Pasientsikkerhetsarbeid i sykehus – hva gjøres?

Tekst: Laila I. Bruun, sykehusfarmasøyt, Avdeling for farmakologi, Oslo universitetssykehus HF

Den enkelte pasients legemiddelbruk blir stadig mer komplisert, pasientene har oftere flere sykdommer og det er mange legemidler å forholde seg til. Studier viser at feilmedisinering skjer i ca. 20 prosent av alle behandlingsforløp hvor legemidler benyttes (Stortingsmelding nr. 18 (2004–2005)). Ved Oslo universitetssykehus er det spesielt kompliserte forhold med mange legemidler med smal terapeutisk bredde, det brukes mange nye legemidler og det er stor sannsynlighet for at legemiddelinteraksjoner kan oppstå. I tillegg er det mange risikopasienter, det vil si pasienter hvor en feilmedisinering lettere kan få store konsekvenser, for eksempel barn eller immunsupprimerte pasienter.

Et viktig verktøy for å vurdere risikoområder og gjøre tiltak innen helsetjenesten er å vurdere avviksmeldinger. Undertegnede har vært saksbehandler for avvik innen legemiddelområdet i pasientsikkerhetsutvalget ved Radiumhospitalet siden 2001 og i tilsvarende utvalg for Rikshospitalet og Radiumhospitalet siden 2009.

Kvalitetssikring og pasientsikkerhet – samme sak?
Det er viktig å ha klart for seg hva man mener med ordene kvalitet og pasientsikkerhet. Det finnes utallige definisjoner på ordet «kvalitet». Enkelt sagt er kvalitet «det vi bestemmer oss for å gjøre», det vil si prosedyrene, hvilken behandling pasienten skal ha, hvordan legemiddelhåndteringen skal gjennomføres osv. Pasientsikkerhet vektlegger rapportering, analysering og forebygging av uheldige hendelser. Vi spør oss «hvorfor gikk det galt?». Avviksmeldingene gir oss dermed en mulighet for å

• skaffe oversikt over sårbare og kritiske sider ved pasientbehandlingen
• finne årsaker til hvorfor avvik skjer og dermed kunne gi anbefalinger og gjøre tiltak
• etterleve lover og forskrifter på området.

Reasons sveitserostmodell
James Reason, engelsk psykolog og forsker på ulykker, bruker sveitserosten som bilde for å beskrive det systemorienterte perspektiv for håndtering av feil. I høyteknologiske systemer finnes det mange forsvarslag mot ulykker, tilsvarende lagene i en ost (figur 1a). Noen av sikkerhetslagene er konstruerte, for eksempel luftalarm på en infusjonspumpe eller fysiske barrierer som at sett til sondemat ikke passer på intravenøs inngang. Andre er forsvarslag knyttet til personell som skal ha en spesiell kompetanse for å gjøre en jobb, som for eksempel kirurg eller anestesisykepleier. Barrierene skal beskytte mot ulykker, men man opplever likevel at det skjer sikkerhetsbrister, tilsvarende hull i osten. Særlig hvis det er flere hull i sikkerhetslagene og at disse skjer i tilknytning til hverandre, er det stor sannsynlighet for at alvorlig feil kan oppstå. Noen av hullene er forårsaket av «aktive» feil ved at helsepersonell med pasientkontakt, det vil si den skarpe enden av systemet, utfører en feil handling. Andre huller er «latente» feil, det vil si et resultat av en beslutning «høyere opp i systemet». Slike latente feil kan ligge der lenge uten at det medfører skade, men den dagen flere feil oppstår samtidig og den «skarpe enden» ikke er oppmerksom eller gjør en feil vurdering, da vil den latente feilen være medvirkende til at skade oppstår.

Mange farmasøyter er involvert i beslutningene «høyere opp i systemet», og vi må være bevisst den rollen vi har, slik at vi unngår å skape latente feil eller suboptimale løsninger. Eksempler på steder hvor slike avgjørelser tas er legemiddelfirma, myndigheter, legemiddelkomiteer (LMK),legemiddelinnkjøpssamarbeidet eller apotek (figur 1b).

Både ved Radiumhospitalet og Rikshospitalet har Pasientsikkerhetsutvalget vært et tverrfaglig sammensatt utvalg bestående av leger med ulike spesialiteter (indremedisiner, onkolog, anestesilege m.fl.), sykepleiere, medisinsk IT, farmasøyt og ansatte ved kvalitetsavdelingen. De tverrfaglige gjennomgangene av sakene gjør det mulig å få belyst alle sider, og man får dermed korrigert egne oppfatninger hvis dette ikke er i samsvar med klinisk praksis. Det er ofte gode diskusjoner ved disse gjennomgangene og læringskurven er bratt. Det som er hovedfokuset er: Pasientsikkerhetsutvalget

1. sannsynlighet for at hendelsen kan skjeigjen og
2. finne bakenforliggende systemårsaker.

Ved at undertegnede er med i Legemiddelkomiteen og Legemiddelhåndteringsutvalget er det kort vei til å ta opp saker for videre oppfølging, eller benytte erfaringene inn i arbeidet med prosedyrer og systemer som angår legemidler. Ved Radiumhospitalet har rundt en tredjedel av alle meldte avvik vært relatert til legemidler. Totalt har det blitt meldt ca. 350 saker per år og ca. 120 saker har vært legemiddelrelaterte. I 2009 ble et elektronisk avvikssystem innført på Rikshospitalet og Radiumhospitalet, og første halvår var om lag 150 av 600 saker legemiddelrelaterte.

De sentrale problemområdene innen legemiddelområdet er feil ved administrasjon, ordinasjon, dokumentasjon og istandgjøring.

Jeg skal nå belyse noen av de sakene hvor farmasøyter (og andre innen farmasøytisk industri, myndigheter m.m.) kan være medvirkende i forbindelse med å lage – og forebygge! – latente feil.

Look-alikes
Én meldingstype er at sykepleier gir feil legemiddel eller feil dose. Det er ingen tvil om at sykepleiers oppgave er å lese etiketten nøye og gi pasienten riktig legemiddel i rett dose. Likevel skjer det feil, og ut ifra menneskets natur kan man ikke unngå at feil skjer (Reason 2000). Man må derfor vurdere om man kan legge inn barrierer for at dette ikke skal skje.

Når det gjelder feil legemiddel eller feil dose er en vanlig bakenforliggende årsak at pakningene er like, dette kalles «look-alikes». Ved spesielle risikolegemidler som for eksempel morfin eller kalium, kan en feilmedisinering i verste fall få dødelig utgang. Slike pakninger må derfor utformes svært forskjellig fra andre, slik at det ikke er mulighet for forveksling. Dette er dessverre ikke tilfelle med et preparat som morfinmikstur, og vi har mottatt meldinger om at pasientene har fått fem ganger så stor dose på grunn av forveksling av ulike styrker. Dessverre har tidligere produsent (Ullevål apotek) og nåværende ansvarlig (Norges Apotekforening) etter Rikshospitalets mening vist liten vilje til å imøtekomme ønske om tilstrekkelig endringer av etikett, selv om dagens etikett (se bilde 1) vil bli endret noe.

Et annet eksempel på feilmedisinering som har skjedd flere ganger i løpet av 2009 er forveksling mellom Glukose 50 mg/ml og 500 mg/ml, se bilde 2. Konsekvensene er også i dette tilfelle svært alvorlig ved at pasienten får feil blodsukker. Saken er også her tatt opp med produsent (Fresenius Kabi), som arbeidermed en endring.

Mange firma er dessverre mer opptatt av å profilere egen logo enn å tydeliggjøre forskjell i legemiddelnavn eller styrke. Pfizer er et eksempel på et firma som har fått mye kritikk for dette, blant annet har Stein Lyftingsmo vist dette som eksempel i «PåPakningen» i NFT nr. 5/2007. Pfizer har tatt denne kritikken til etterretning, og pakningene er nå totalt forskjellige. Når et stort internasjonalt firma kan få til slike endringer, så kan alle få det til!

Sound-alikes
På samme måte som at pakningene er like av utseende er det en del legemidler som har svært like navn og av den grunn kan forveksles. Gjengangere i avviksmeldingene er forveksling av OxyNorm og OxyContin. Forveksling har skjedd av både leger og sykepleiere, og Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet har meldt at pasientene som får dette på resept naturlig nok også synes det er vanskelig å skjønne hva som er forskjellen på disse legemidlene når de kommer hjem.

En annen sak er fare for feiladministrering og feilekspedering av metoprolol depot. Dette har vært fokusert på av blant andre Statens legemiddelverk og RELIS. Metoprolol Sandoz er et depotpreparat, men ved innleggelse blir «Sandoz» oppfattes som en del av produktnavnet, og kun «metoprolol» skrives inn i pasientkurven. Dermed bestilles metoprolol fra sykehusapoteket. I «PåPakningen» i NFT nr. 10/2009 skriver Stein Lyftingsmo at Sandoz ikke har planer om navneskifte til tross for oppfordringer fra Legemiddelverket! Dette medfører at farmasøytene ved Radiumhospitalets apotek (og sikkert mange andre apotek) kontrollerer hver bestilling av metoprolol at det virkelig er vanlige tabletter som er ment, og ikke depotpreparat.

Disse eksemplene med registrerte preparater viser at også myndighetene må være svært årvåkne både med hensyn til godkjenning av navn og utseende på preparatet. Er det først kommet på markedet tar det veldig lang tid å få til en endring, og mange ganger skjer ikke ønskede endringer.

Ny teknologi
Det arbeides mye med utvikling av ny teknologi innen legemiddelordinasjon og administrasjon, for eksempel elektronisk ordinasjon og brukerstøttesystemer (jf. FEST = forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte). Hensikten med dette er å bedre kvaliteten og at man skal kunne eliminere mange feil. Ved utviklingen av slike systemer er det viktig å være oppmerksom på at nye feil kan og vil oppstå, og det er viktig å lære av andres erfaringer.

I Helse Sør-Øst arbeides det med utviklingen av en elektronisk pasientkurve, MetaVision®. Denne har det vært arbeidet mye med på Rikshospitalet. Det er mange fordeler ved et slikt system: leselig skrift (unngår dagens håndskrift), kan tilknyttes strekkodesystem, hindrer overføringsfeil mellom ulike skjema, kan lett velge rett legemiddel som er avtalevare/lagervare og man kan bruke dette til overvåkning av terapi.

Ved Radiumhospitalet har man i mange årerfaring med et elektronisk system for ordinasjon, produksjon og administrasjon av cytostatika, Cytodose®. Dette har medført en betydelig kvalitetsheving av sikkerheten rundt behandlingen, men det har også vært meldt feil som man kan lære av når andre systemer utvikles. Rekkefølgen på opplysningene i systemet er svært viktig og må være logisk for brukeren. Ved endringer av kur eller behov for ny kur må man gjøre dette raskt, ellers er det fare for feil ordinasjon – hvis for eksempel andre eksisterende kurer «bare» skal endres litt. God kontroll av opplysninger i ny kurdefinisjon er viktig da det er svært mange variabler. Én feil kan medføre at svært mange pasienter får feil behandling. Andre faktorer som man må ta hensyn til er brukergrensesnitt og design: Hvordan blir oversikten i de ulike skjermbildene, ansvarsforhold for rett informasjon i systemene, og ved bruk av varslingsalarmer er det viktig at disse varslene er på rett nivå. Blir det for mange alarmer kan man få alarmtretthet av brukeren, det vil si alarmen blir ikke tatt hensyn til.

I tillegg må helseforetakene satse på en grundig opplæring av personell ved innføring av nye systemer. Ukebladet Mandag morgen meldte 9. februar i fjor at to av tre helsearbeidere mangler grunnleggende IT-kunnskap.

Videre fremover
Vårt nye helseforetak, Oslo universitetssykehus HF, er i en stor omorganiseringsfase. Allerede tidlig etter ansettelsen uttalte administrerende direktør Siri Hatlen at pasientsikkerhet er en av hennes viktigste hjertesaker. Pasientsikkerhet er nå organisert som en egen stabsfunksjon. Læring (i vid forstand) av avvik og uønskede hendelser vil stå sentralt i arbeidet med pasientsikkerhet. Vi håper også at det gode samarbeidet mellom Legemiddelkomiteen og Sykehusapotekene vil fortsette slik at vi får fortsatt fokus på koordinering av prosedyrer og rutiner innen legemiddelområdet og undervisning av helsepersonell, og at både revisjoner og arbeidet i klinikkenes kvalitetsutvalg vil medføre økt fokus på pasientsikkerhet i foretaket. Så vil vi på vår side systematisere kunnskap om hvordan risiko oppstår på legemiddelområdet, slik at apotekene og legemiddelindustrien får gode innspill i sitt arbeid med bedre og sikrere legemiddelbruk.

(Publisert i NFT nr. 2/2010 side 18–20.)