Er helsetjenesten behovs- eller tilbudsstyrt?

Ole Tjomsland (f. 1962) er utdannet lege, spesialist i generell- og thoraxkirurgi med ­doktorgrad innen hjertekirurgi. Han er nå direktør for medisinsk og helsefaglig analyse i Helse Sør-Øst RHF.

En stadig økende andel av ­brutto­-nasjonalprodukt brukes på helse­tjenester, og i vestlige land ­varierer andelen fra 8 til 10 prosent til over 18 ­prosent i USA (1). Det ulike ressurs­bruket i disse ­landene gir liten – om noen – utslag i forskjell i effekt av helsetjenesten på ­populasjonsnivå målt for eksempel ved ­forventet levealder eller på kvalitets­indikatorer som 30 dagers ­overlevelse etter hjerte­infarkt, hjerneslag og hoftebrudd (1).

Kartlegging av forbruksmønster av ­medisinsk behandling i nasjonale helseatlas har påvist store variasjoner i forbruk av ulike helsetjenester. Det er viktig å ­kartlegge de mekanismer som bidrar til en slik uønsket variasjon for å sikre likeverdige helsetjenester. 

Kategorier

John Wenneberg har i sin bok Tracking Medicine: a researcher’s quest to ­under­-
stand health care (2) kategorisert helse­tjenester som følger:

Nødvendige helsetjenester (15 %)

Tilstander hvor effekt av behandling er godt dokumentert og hvor det er liten eller ingen uenighet om indikasjon (for eksempel ­operasjon for lårhalsbrudd og tykktarmskreft, koronar revaskularisering ved STEMI-hjerteinfarkt, behandling av ­pasienter med hjerneslag i slagenhet m.m.). Utfordringen med tanke på uønsket variasjon for denne typen helsetjenester er hovedsakelig knyttet til underforbruk.

Preferansesensitive helsetjenester (25 %)

Tilstander hvor det foreligger ulike ­behandlingsalternativ (for eksempel ­mammografi- og PSA-screening for ­henholdsvis bryst- og prostatakreft, ­operasjon for små lokaliserte svulster i bryst og godartet prostata­hypertrofi osv.). Slike tjenester er i stor grad avhengig av behandlers ­preferanse – det er viktig å sikre at ­pasientens rett til samvalg ivaretas ved valg av behandlings­modalitet og at ­behandlingen som tilbys er kunnskapsbasert. 

Tilbudssensitive helsetjenester (65 %)

Behandlingstilbud hvor forbruket i stor grad påvirkes av tilgjengelig tilbud (for eksempel henvisninger, kontroller, røntgenunder­søkelser, blodprøver). Dette gjelder imidlertid også behandling som tradisjonelt sett har vært vurdert som «naturgitt» (for eksempel akutte innleggelser for kroniske ­tilstander som kols, diabetes, og hjertesvikt). ­Studier fra USA viser en betydelig ­geografisk ­varians i denne typen innleggelser, og mer enn halvparten av variansen kan forklares med antall tilgjengelige sykehussenger. ­Utfordringen for denne typen tjenester er å kalibrere tilgjengelig kapasitet – spesielt for å unngå overforbruk av helsetjenester. 

Legemiddelbruk

Innen legemiddelbruk finnes det mange eksempler på underforbruk av ­medikamentell behandling ved ­tilstander hvor det foreligger god dokumentasjon på effekt, som for eksempel bruk av ­betablokker, ACE-­hemmer/ARB, statin og platehemmer etter gjennomgått ­hjerteinfarkt.  Studier har påvist lav «compliance» som ikke kan ­forklares med intoleranse eller ­legemiddelallergier, men indisert bruk kan økes ved at ­pasientene selv rapporterer legemiddelbruk ved utskriving (3). 

Det er imidlertid mange eksempler på at aggressiv markedsføring av lege­midler har ført til økt forbruk av preparater for relativt banale tilstander som i liten grad påvirker livskvalitet. Produsenten av legemiddelet Lamisil® – et legemiddel for behandling av neglesopp (en ufarlig tilstand som fører til fortykkelse og misfarging av neglene), brukte i perioden 2003–2006 cirka to ­milliarder NOK til å markedsføre ­medikamentet. I samme periode økte den årlige omsetningen globalt med cirka 20 % – til cirka 10 milliarder NOK årlig. Bare i USA var det om lag 10 millioner pasienter som brukte medikamentet. I samme periode ble det rapportert om 16 tilfeller av leversvikt (11 med dødelig utgang) som Food and Drug Administration (FDA) mente kunne knyttes til bruk av Lamisil® (4).

Det foreligger stadig mer data som viser betydelige regionale forskjeller i ­f­­orbruksmønster av ulike helsetjenester. Vår målsetting er å tilby gode likeverdige ­helsetjenester til alle som trenger det ­uavhengig av alder, bosted, etnisk ­bakgrunn, kjønn og økonomi. Kartlegging av forbruksmønster for helsetjenester samt kunnskap om hvilke årsaker som ligger til grunn – inklusiv en inngående forståelse av hvilke tjenester som i hovedsak er ­­behovs- versus tilbudsstyrt, er vesentlig for å oppnå denne målsettingen.    

Referanser

1. Health at a Glance. OECD Health Statistics 2016.
2. Wenneberg JE. Tracking Medicine: a researcher’s quest to understand health care. Oxford University Press 2010.
3. Reducing the High Cost of Unwar­ranted Care ­Variation.  Clinical Operations Board. The Advisory Board Company, Washington USA, 2016.
4. Langreth R, Herper M. Pill Pushers – How the drug industry abandoned ­science for sales­manship. Forbes Magazine 4/21/2006.

(Publisert i NFT nr. 12/2016 side 19)