Er helsetjenesten behovs- eller tilbudsstyrt?
Hovedbudskap
- Kartlegging av forbruksmønster av medisinsk behandling i nasjonale helseatlas har påvist store geografiske variasjoner.
- Det foreligger lite kunnskap om hvordan forbruk av helsetjenester påvirker forventet livslengde og livskvalitet på populasjonsnivå.
- Forståelse av hvilke deler av helsetjenesten som er behovs- versus tilbudsstyrt er vesentlig i forhold til å kunne redusere uønsket variasjon.
Ole Tjomsland (f. 1962) er utdannet lege, spesialist i generell- og thoraxkirurgi med doktorgrad innen hjertekirurgi. Han er nå direktør for medisinsk og helsefaglig analyse i Helse Sør-Øst RHF.
En stadig økende andel av brutto-nasjonalprodukt brukes på helsetjenester, og i vestlige land varierer andelen fra 8 til 10 prosent til over 18 prosent i USA (1). Det ulike ressursbruket i disse landene gir liten – om noen – utslag i forskjell i effekt av helsetjenesten på populasjonsnivå målt for eksempel ved forventet levealder eller på kvalitetsindikatorer som 30 dagers overlevelse etter hjerteinfarkt, hjerneslag og hoftebrudd (1).
Kartlegging av forbruksmønster av medisinsk behandling i nasjonale helseatlas har påvist store variasjoner i forbruk av ulike helsetjenester. Det er viktig å kartlegge de mekanismer som bidrar til en slik uønsket variasjon for å sikre likeverdige helsetjenester.
Kategorier
John Wenneberg har i sin bok Tracking Medicine: a researcher’s quest to under-
stand health care (2) kategorisert helsetjenester som følger:
Nødvendige helsetjenester (15 %)
Tilstander hvor effekt av behandling er godt dokumentert og hvor det er liten eller ingen uenighet om indikasjon (for eksempel operasjon for lårhalsbrudd og tykktarmskreft, koronar revaskularisering ved STEMI-hjerteinfarkt, behandling av pasienter med hjerneslag i slagenhet m.m.). Utfordringen med tanke på uønsket variasjon for denne typen helsetjenester er hovedsakelig knyttet til underforbruk.
Preferansesensitive helsetjenester (25 %)
Tilstander hvor det foreligger ulike behandlingsalternativ (for eksempel mammografi- og PSA-screening for henholdsvis bryst- og prostatakreft, operasjon for små lokaliserte svulster i bryst og godartet prostatahypertrofi osv.). Slike tjenester er i stor grad avhengig av behandlers preferanse – det er viktig å sikre at pasientens rett til samvalg ivaretas ved valg av behandlingsmodalitet og at behandlingen som tilbys er kunnskapsbasert.
Tilbudssensitive helsetjenester (65 %)
Behandlingstilbud hvor forbruket i stor grad påvirkes av tilgjengelig tilbud (for eksempel henvisninger, kontroller, røntgenundersøkelser, blodprøver). Dette gjelder imidlertid også behandling som tradisjonelt sett har vært vurdert som «naturgitt» (for eksempel akutte innleggelser for kroniske tilstander som kols, diabetes, og hjertesvikt). Studier fra USA viser en betydelig geografisk varians i denne typen innleggelser, og mer enn halvparten av variansen kan forklares med antall tilgjengelige sykehussenger. Utfordringen for denne typen tjenester er å kalibrere tilgjengelig kapasitet – spesielt for å unngå overforbruk av helsetjenester.
Legemiddelbruk
Innen legemiddelbruk finnes det mange eksempler på underforbruk av medikamentell behandling ved tilstander hvor det foreligger god dokumentasjon på effekt, som for eksempel bruk av betablokker, ACE-hemmer/ARB, statin og platehemmer etter gjennomgått hjerteinfarkt. Studier har påvist lav «compliance» som ikke kan forklares med intoleranse eller legemiddelallergier, men indisert bruk kan økes ved at pasientene selv rapporterer legemiddelbruk ved utskriving (3).
Det er imidlertid mange eksempler på at aggressiv markedsføring av legemidler har ført til økt forbruk av preparater for relativt banale tilstander som i liten grad påvirker livskvalitet. Produsenten av legemiddelet Lamisil® – et legemiddel for behandling av neglesopp (en ufarlig tilstand som fører til fortykkelse og misfarging av neglene), brukte i perioden 2003–2006 cirka to milliarder NOK til å markedsføre medikamentet. I samme periode økte den årlige omsetningen globalt med cirka 20 % – til cirka 10 milliarder NOK årlig. Bare i USA var det om lag 10 millioner pasienter som brukte medikamentet. I samme periode ble det rapportert om 16 tilfeller av leversvikt (11 med dødelig utgang) som Food and Drug Administration (FDA) mente kunne knyttes til bruk av Lamisil® (4).
Det foreligger stadig mer data som viser betydelige regionale forskjeller i forbruksmønster av ulike helsetjenester. Vår målsetting er å tilby gode likeverdige helsetjenester til alle som trenger det uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Kartlegging av forbruksmønster for helsetjenester samt kunnskap om hvilke årsaker som ligger til grunn – inklusiv en inngående forståelse av hvilke tjenester som i hovedsak er behovs- versus tilbudsstyrt, er vesentlig for å oppnå denne målsettingen.
Referanser
- Health at a Glance. OECD Health Statistics 2016.
- Wenneberg JE. Tracking Medicine: a researcher’s quest to understand health care. Oxford University Press 2010.
- Reducing the High Cost of Unwarranted Care Variation. Clinical Operations Board. The Advisory Board Company, Washington USA, 2016.
- Langreth R, Herper M. Pill Pushers – How the drug industry abandoned science for salesmanship. Forbes Magazine 4/21/2006.
(Publisert i NFT nr. 12/2016 side 19)