Kvalitet – på nye måter?

Jan Frich (f. 1970) er nevrolog og dr.med. med mastergrad i helseadministrasjon. Han jobber som professor ved Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo. 

Bakgrunn/hensikt

Tradisjonelt har man målt kvalitet og utviklet kvalitetsindikatorer for strukturer, prosesser og resultater. Hvilke begreper om kvalitet og utviklingstrekk ventes å prege helsevesenet de nærmeste årene? 

Materiale og metode

Presentasjonen er basert på gjennomgang av litteratur om kvalitet, helsesystemer og observasjoner i forbindelse med et år (2013–2014) som Harkness fellow in health care policy and practice, The Common­wealth Fund, i USA. 

Resultater og diskusjon

Med hensyn til resultater kan kvalitet i prinsippet vurderes langs tre dimen­sjoner: individers og befolkningens helsetilstand, brukernes erfaringer og tilfredshet med ­helsetjenesten og ressursbruk (1). Man kan i tillegg ha politiske mål, som at ­tjenestene skal være tilgjengelige og ­rettferdig ­fordelt, slik det fremgår av den norske ­kvalitets­strategien (2). 

De siste tiår har oppmerksom­heten i stor grad vært rettet mot prosesser; ­aktivitet er blitt oppfattet som «produksjon» og ­«resultat». DRG-systemet ­(diagnoserelaterte grupper) og takstsystemer er innrettet for å honorere det som gjøres og ikke hva aktiviteten ­­
resul­terer i. Slike finansieringsmodeller kalles ­aktivitetsbasert finansiering (ABF). I Norge er det også blitt vanlig å bruke ­begrepet innsatsstyrt finansiering (ISF). I mange helsesystem dreier oppmerksom­heten seg i økende grad mot resultatbaserte mål og utvikling av finansierings­ordninger knyttet til måloppnåelse. Den norske ­ordningen med kvalitetsbasert ­finansiering (KBF) ­innebærer at deler av finansieringen er knyttet til måloppnåelse innen 32 ­prosess- og ­resultatindikatorer. Slik ­resultatbasert finansiering (RBF) innebærer at man får betalt helt eller delvis for faktisk oppnådde resultater. I den norske modellen er RBF-­andelen relativt liten. 

Internasjonalt snakkes det nå om en «post fee-for-service»-æra, hvilket ­innebærer at ABF-ordninger utsettes for økende press, med beskyldninger om at modellene ­hemmer nytenkning og ­stimulerer til ­aktivitet som kanskje ikke har verdi for ­pasientene. Det er lansert to nye RBF-­modeller. I ­kontraktbaserte ­RBF-­modeller, kalt ­«accountable care organisations», kontraktsfestes spesifikke resultatkrav til finansielle incentiv for en ­tidsperiode for en nærmere bestemt ­populasjon (3). Innen ­verdibaserte ­helsetjenester, kalt ­«value-­based health care», gjelder RBF-­modellene for bestemte pasient- og ­behandlingsforløp (4). Slike modeller vil gjerne ha en ramme og en RBF-andel Modellene dreier ­oppmerksomheten mot aktivitet og ­behandling som er assosiert med ønskede resultater. Slike modeller kan føre til en økt interesse for ­forebyggende ­helse­arbeid, måling av resultater og ­vektlegging av ­faglig ledelse. Det blir ­viktigere hva som ­gjøres enn hvem som gjør det, og ­modellene ­stimulerer ny ­oppgavefordeling. ­Kritisk ­vurdering av ­nytten av ulike legemidler ­inngår i dette bildet (5). 

I USA finner det sted en omfattende ­reorganisering av helsesektoren, med fusjoner og etablering av større og ­integrerte helsesystem som har ­kapasitet til å ivareta et populasjonsansvar og hele ­behandlingsforløp på tvers av nivå. Økt digitalisering og digital samhandling og ­tjenesteyting er en del av ­bildet. Flere av de store helsesystemene ­signaliserer ­globale ambisjoner. Det ­integrerte systemet ­Kaiser Permanente (KP) som er kjent for sin ­virksomhetspyramide hvor ­befolknings­rettede helsetiltak og ­forebygging er ­grunnleggende, dernest støttet egenomsorg, og på de to neste nivåene finner vi standardiserte program og individualisert behandling. KP søker i størst mulig grad å dreie aktiviteten mot de lavere nivåene i pyramiden. 

Konklusjon

RBF-modeller som vektlegger ­resultater, snarere enn hvem som gjør hva eller ­hvordan noe gjøres, kan føre til ­tjeneste­utvikling, innovasjon og bedre resultater. Det er behov for økt kunnskap om effekten av slike modeller.

Referanser

1.    Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: care, health and cost. Health Aff 2008; 27: 759–69.

2.    .... Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten 2005–2015. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2005.  

3.    Fisher ES, Staiger DO, Bynum JP et al. Creating accountable care organizations: the extended hospital medical staff. Health Aff 2007; 26: w44–57.

4.    Porter ME. A strategy for health care reform – toward a value-based system. N Engl J Med 2009; 361: 109–12.

5.    Morden NE, Schwartz LM, Fisher ES et al. Accountable prescribing. N Engl J Med 2013; 369: 299–302. 

(Publisert i NFT nr. 3/2017 side 24)