Mortalitet av forgiftninger i Norge 1969–2004 – en toksikoepidemiologisk undersøkelse

Ane Sonca Thi Vo^1,2, Finn Gjertsen^3,4, Knut Joachim Berg1,
Erik Andrew^1,2

1. Avdeling for giftinformasjon (Giftinformasjonen), Helsedirektoratet
2. Avdeling for farmasøytisk biovitenskap, Farmasøytisk institutt, UiO
3. Divisjon for psykisk helse, Nasjonalt folkehelseinstitutt
4. Seksjon for selvmordsforskning og -­forebygging, Institutt for psykiatri, UiO

Last ned artikkelen som pdf.

BAKGRUNN OG HENSIKT

Løpende overvåking av forgiftnings­mortalitet på nasjonalt nivå er en viktig indikator i ­helsemyndighetenes arbeid for å forebygge og bedre kvaliteten på helsetjenesten. Pålitelige og komplette data er nødvendige hjelpemidler for å nå disse målene.

Epidemiologiske undersøkelser om for­giftnings­mortalitet omhandler ofte deler av «forgiftningsbildet». Det gjelder for ­eksempel studier som omhandler ­spesifikke­ ­forgiftnings­agens (1,2), for­giftning ved selvmord og villet egenskade (3) og ­kliniske studier som om­fatter ­dødelighet i bestemte pasientgrupper ved sykehus (4,5). Lilleeng og medarbeidere (6) har nylig publisert en nasjonal oversikt over mortalitet av akutte forgiftninger, som dekket perioden 1999–2004. Det ­­fore­ligger imidlertid lite kunnskap om utviklingen i alle typer fatale forgiftninger på nasjonalt nivå som dekker en lengre tidsperiode.

Hensikten med denne undersøkelsen var å gi en beskrivelse av utviklingen i for­giftninger med dødelig utgang i Norge i perioden 1969–2004, basert på ­opp­lysninger i det nasjonale Dødsårsaks­registeret (7).

Tabell 1. Koder for forgiftning i de tre revisjonene av ICD brukt av dødsårsaksstatistikken i Norge fra 1969.

MATERIALE OG METODER

Anonymisert statistikk over forgiftningsdødsfall for perioden 1969–2004 ble innhentet fra Nasjonalt folkehelseinstitutt som har en registerkopi av Dødsårsaks­registeret. Folke­helseinstituttet ble databehandlings­ansvarlig for registeret fra 2002, mens Statistisk ­sentralbyrå ­fortsatt er data­behandler. Døds­årsaks­registeret omfatter personer registrert bosatt i Norge på dødstidspunktet, dvs. at dødsfall blant personer med midlertidig ­opphold i Norge (ferie eller arbeid) eller dødsfall blant personer som ventet på avgjørelse om fast oppholds­tillatelse, ikke er inkludert.

I årene 1969–2004 ble opplysning om dødsårsak klassifisert og kodet etter tre ­revisjoner av den internasjonale sykdomsklassifikasjonen ICD (International Classifi­cation of Diseases). Den norske ­utgaven av ICD-8 (8) ble benyttet fra 1969 til 1985, i årene 1986-1995 ble norsk utgave av ICD-9 (9) benyttet, og fra 1996 ble den offisielle engelske utgaven av ­ICD-10 tatt i bruk (10).

Det statistiske materialet omfattet kun dødsfall hvor forgiftning var kodet som underliggende dødsårsak. Det innebærer at dersom forgiftning var en medvirkende årsak tildød, er slike tilfeller ikke inkludert i ­materialet. Med underliggende døds­årsak menes den sykdom eller skade som startet rekken av de sykelige tilstander som ledet direkte til døden, eller de ytre omstendig­heter ved den ulykke eller voldshandling som var årsak til den dødelige skade. Dødsårsaker kodes sentralt ved det nasjonale Døds­årsaksregisteret, basert på opplysninger fra medisinske dødsmeldinger og annen tilgjengelig tilleggs­informasjon (11).

I tilfeller hvor den underliggende døds­årsak var kodet til ICDs kapittel for ytre årsak for skade eller forgiftning, var det kodet ­supplerende opplysning om skadens ­medisinske art, dvs. agens når ytre årsak var en forgiftning. Agens var kodet til ­klassi­fikasjonens kapittel for skade og ­forgiftning. Hvis det var registrert mer enn én kode for skadens medisinske art (her agens) i Døds­årsaksregisteret, ble det i denne studien kun benyttet den koden som var registrert først i registerfilen. Det vil si at totalen for for­giftningsagens er overensstemmende med antall dødsfall hvor ­dødsårsaken var en ytre omstendighet (her forgiftning).

I tabell 1 og 2 er seleksjonskriteriene for statistikkuttaket fra Dødsårsaksregisteret ­definert med ICD-koder. I tillegg defineres aggregerte årsaksgrupper på tvers av de tre revisjonene av ICD. Det var ikke mulig å utarbeide en oversikt som kun omfattet ­akutte forgiftningstilfeller for hele perioden, grunnet forskjellig innhold og detaljerings­nivå i de tre ICD-versjonene. Denne under­søkelsen omfatter derfor både akutte for­giftninger og forgiftninger som følge av avhengighet og andre til­stander. For­giftnings­dødsfall som skyldtes bruk av ­psykoaktive stoffer (alkohol, ­medikament eller andre stoffer) knyttet til psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser (dvs. forgiftning ­relatert til avhengighet/overdose, f.eks. hos misbrukere) inkluderer både akutte og ­kroniske tilfeller. Den delen av materialet som omfatter ytre årsak til forgiftning (dvs. ulykke, drap, selvmord eller annen ytre omstendighet) vil som regel være akutte tilfeller, men om­fatter også senfølger.

Vi fikk kun tilgang til tabelldata på ­nasjonalt nivå som tilfredsstilte krav til anonymisering. Av denne grunn ble ­analyse­prosjektet ikke forelagt forskning­setisk ­komité, og det ble heller ikke sendt ­søknad om dispensasjon fra taushetsplikts­regler til Helsedirektoratet, eller søkt om ­konsesjon fra Datatilsynet til å behandle ­sensitive personopplysninger.

Tabell 2. Koder for forgiftningsagens i de tre revisjonene av ICD brukt av dødsårsaks­statistikken i Norge fra 1969.

HOVEDFUNN

Dødsfall av akutte og kroniske ­f­orgiftninger
I perioden 1969–2004 ble det i alt ­registrert 17 357 dødsfall som skyldtes forgiftning i Norge, dvs. et årlig gjennomsnitt på 482 dødsfall. Dette tilsvarer en årlig gjennomsnittlig mortalitetsrate på 11,5 per 100 000 innbyggere. Dødelig­heten av forgiftninger har økt jevnt i ­perioden 1969–2004. I årene 1969–1971 var det gjennomsnittlig 5,1 personer som døde av forgiftning per 100 000 innbyggere. I årene 2002–2004 var til­svarende tall økt til 14,8. Forholdet mellom menn og kvinner var omkring 3:1 gjennom hele perioden, se tabell 3.

Det var relativt få forgiftningsdødsfall blant barn under 14 år i de 36 årene som undersøkelsen omfattet, i alt 41 dødsfall. I de ­første årene i perioden var det flere ­forgiftninger med dødelig utgang blant barn sammenliknet med de siste årene. Ingen dødsfall var registrert i årene 1981–1983. Blant kvinner i aldersgrupper fra 14 år og over var dødeligheten høyest i alders­gruppen 25–64 år. Blant menn var det ­derimot relativt små forskjeller mellom aldersgruppene 25–64 og 65 år og over, med unntak av perioden 1999–2004.

I årene 1986–2004 skjedde omtrent 75 % av forgiftningsdødsfallene utenfor sykehus. I alle fylkene var det økning i ­forgiftnings­dødeligheten over tid. Oslo hadde klart ­høyeste dødelighet av for­giftninger.

Halvparten av forgiftningsdødsfallene var kodet til ICDs kapittel for ytre skade­årsak ­(vanlig­vis akutte tilfeller). De øvrige var kodet som psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldtes bruk av psyko­aktive stoffer (både akutte og kroniske ­tilfeller). Figur 1 viser utvikling i dødelig­heten av forgiftninger i nevnte grupper (psykiske lidelser og atferds­forstyrrelser og ytre skadeårsak).

Tabell 3. Dødsfall av forgiftning1 (både akutte og kroniske) i Norge i perioden 1969–2004, etter kjønn (sum for treårsperioder).

Agens for forgiftninger forårsaket av ytre årsak
I hele perioden 1969–2004 var dødelig­heten av selvmord ved forgiftning høyere enn forgiftningsulykker, med unntak av årene 2003–2004. Dette skyldes en endring i kodepraksis som medførte brudd i tidsserien for blant annet gruppen dødsfall av for­giftnings­ulykker. Fra 2003 ble akutte over­dosedødsfall kodet som ulykke når det ikke forelå informasjon om ­intensjon, se tabell 4.

I løpet av hele perioden 1969–2004 var 16 forgiftningsdødsfall kodet som drap, mens det i alt var 397 forgiftninger som var kodet til kategorien for usikker ytre årsak, dvs. uklart om forgiftningen skyldtes ulykke eller var påført med hensikt.

Legemidler og biologiske substanser stod for 60 % av agens som var benyttet ved disse forgiftningsdødsfallene (ulykker, selvmord, drap og usikker ytre årsak). De øvrige var ikke-medisinske stoffer (39 %)*, se tabell 5.

Figur 2 viser fordeling av agens for for­giftninger forårsaket av en ytre årsak. Tallene for de tre siste årene (2002–2004) er ikke sammenliknbare med resten av perioden. Dødelighet relatert til bruk av opioider økte jevnt fra 1969 til 2001, fra fire dødsfall i perioden 1969–1971 til 118 dødsfall i perioden 1999–2001. Av figur 2 synes det å ha vært en firedobling i opioiddødsfall fra 1999–2001 til 2002-2004, dette er en artefakt grunnet endring i nasjonal ­kodepraksis fra 2003. Dødelighet av barbiturater var høy i begynnelsen av perioden (59 dødsfall i årene 1969–1971), mens den har avtatt mye i de siste årene (seks dødsfall i 1999–2001). Det var 33 dødsfall på grunn av antidepressiva i perioden 1969–1971. I midten av undersøkelses­perioden var dødelighet som følge av denne legemiddel­gruppen vesentlig ­høyere (135 dødsfall i 1987–1989). I dag er nivået omtrent det samme som i ­begynnelsen av perioden.

Av ikke-medisinske stofferforårsaket ­karbonmonoksid og alkohol (etanol) flest dødsfall i perioden. Dødelighet av ­karbon­monoksidforgiftning har variert over tid. Flest dødsfall ble registrert i 1980- og 1990-årene, i årene 1987–1989 var antallet 148 dødsfall. Etanol utgjorde 57 % av ­dødsfallene av ikke-medisinske ­stoffer. Materialet viser at langt færre ­forgiftninger var kodet med en alkohol som agens etter 1996 sammenliknet med tidligere (171 tilfeller i årene 1993–1995, og 40 i 1996–1998). Denne store endringen i tallene er artefakt som ­sannsynligvis skyldes en utilsiktet endring i kodepraksis ved Dødsårsaksregisteret i forbindelse med overgangen til ICD-10.

Figur 1. Dødsfall av forgiftning (både akutte og kroniske) i Norge i ­perioden 1969–2004, etter psykiske lidelser og atferdsfor­styrrelser, og ytre skade­årsak. Årlig gjennomsnitt for treårs­perioder per 100 000 ­innbyggere.

DISKUSJON

Fra 1969 til 2004 kan det observeres en tredobling av mortalitet av forgiftning, se tabell 3. Økningen er knyttet til økt bruk av rus­midler, spesielt heroin. Det kan antas at den obser­verte økning i forgiftningsdødsfall avspeiler en reell økning. Dette er fordi materialet omfatter alle grupper av for­giftning (både forgiftning knyttet til avhengighet og forgiftning forårsaket av ulykke, drap og selvmord), og fordi ­komplettheten på regi­strering av dødsfall i Dødsårsaksregisteret er nær 100 %.

Barn
Fatale forgiftninger blant barn under 14 år er relativt sjeldent. Det var flere slike ­tilfeller først i perioden 1969–2004 sammenliknet med de siste årene. Dette stemmer overens med resultater fra andre undersøkelser (12). Fatale for­giftninger blant barn er også ­sjeldent i andre vestlige land (13–15).

Dødssted
Oslo hadde den klart høyeste dødelig­heten av forgiftning i undersøkelses­perioden. En forklaring kan være at ­tilgang til rusmidler er relativt større i storbymiljøer, noe som med­fører flere dødsfall. I de siste årene har dødeligheten i Oslo vært spesielt høy, antakelig på grunn av økning i opioiddødsfall.

For årene 1986–2004 viste denne undersøkelsen at 75 % av forgiftningsdødsfallene fant sted utenfor sykehus. Dette er stort sett overdoser og selvmord. Andre undersøkelser viser også at en stor andel av forgiftnings­tilfellene skjer utenfor sykehus; en under­søkelse fra Oslo fra 1978 (3) viste at det var omtrent fire ganger flere dødsfall utenfor sykehus enn i sykehus. En annen under­søkelse fra Oslo fra 1980 viste at 92 % av forgiftningsdødsfallene fant sted utenfor sykehus (4). I en registerundersøkelse fant Lilleeng og medarbeidere at det var fire ganger flere dødsfall utenfor sykehus enn i sykehus (6) og at en stor andel av dødsfall utenfor sykehus skyldtes stoff- og medikament­­avhengighet, og selvmord.

Overdosedødsfall
Fatale forgiftninger relatert til psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser har økt jevnt i perioden 1969–2001 (fra 0,9 dødsfall per 100 000 innbyggere i perioden 1969–1971 til 11,4 dødsfall per 100 000 innbyggere i perioden 1999–2001), se figur 1. Den ­kraftige reduksjonen i tallene fra 1999–2001 til 2002–2004 (6,4 dødsfall per 100 000innbyggere) skyldes at akutte overdosedødsfall fra 2003 ble kodet som forgiftnigsulykke. Dette fremkommer av tabell 4 som viser at antall dødsfall av fatale forgiftningsulykker øker tilsvarende i tre­årsperioden 2002–2004. Dette forklarer hvorfor det var dobbelt så mange for­giftningsdødsfall av ytre skadeårsaker i ­perioden 2002-2004 sammen­liknet med 1999-2001 (figur 1).

Tabell 4. Dødsfall av forgiftning1 etter ytre skadeårsak. 1969–2004, sum for treårsperioder.

Konsekvenser av endring i kodepraksis
Norsk dødsårsaksstatistikk har i løpet av de siste tre årene endret kodepraksis med ­relativt store konsekvenser for statistikk over overdoser, forgiftningsulykker og ­fallulykker: Fra 2003 ble koding av akutte overdosedødsfall endret med den ­konsekvens at antall forgiftningsulykker ble doblet og fra 2005 ble antall fall­ulykker mer enn halvert. Disse endringene henger sammen med at Verdens helse­organisasjon har åpnet for å gjøre ­offisielle endringer i ICD-10, dvs. rettelser, justeringer og endringer i klassifi­kasjonens alfabetiske liste, systematiske del og i regler og retningslinjer for rapport­ering og koding. Det finnes egne regler for mortalitetskoding. Når det gjøres ­offisielle endringer i ICD-10 gjøres det samtidig vedtak om tidspunkt for ­implementering (16).

I årene 1996–2002 ble ICD-10 kodene F10-F19 med fjerdetegn .0 (psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer; akutt for­giftning) brukt til å kode overdosedødsfall. Fra 2003 ble kodepraksis endret, slik at disse kodene ikke lenger ble tillatt brukt som underliggende dødsårsak i Norges offisielle dødsårsaks­statistikk. Fra 2003 ble slike tilfeller kodet til ICDs kapittel XX for ytre skadeårsak – ­nærmere bestemt til kodene X40­–X49; ­forgiftningsulykker – med mindre det forelå opplysning om at dødsfallet var intendert (selvmord og drap). Bakgrunnen for endringen var forskjellig kodepraksis av akutte for­giftningsdødsfall i forskjellige land. Denne endringen i kodepraksis innebærer at det ble brudd i tidsserien for visse grupper av forgiftninger; forgiftning knyttet til psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, og for­giftnings­ulykker. WHOs tidspunkt for implementering av denne endringen av kodepraksis var fra 2006-statistikken (16). Norge gjennomførte imidlertid endring fra 2003-statistikken. Slike ­nasjonale avvik fra tidspunkt for endring av kodepraksis kan medføre at inter­nasjonale sammen­likninger kompliseres ytterligere.

Drap
I 36-årsperioden var 16 forgiftningsdødsfall kodet som drap, se tabell 4. Dette er et ­relativt lavt tall. Samtidig ble det registrert 397 dødsfall (2,3 %) hvor det var uklart om forgiftningen skyldtes ulykke eller var påført med hensikt. Noen drap kan tenkes å være feilklassifisert til denne kategorien. Drap kan også være feilklassifisert som forgiftningsulykke eller -selvmord.

Flere studier har påpekt at dødelig­heten av heroin er høy i Norge sammenliknet med andre nordiske land (17,18). I de siste årene har antall dødsfall relatert til metadon økt i Norge, vesentlig på grunn av legemiddel­assistert rehabilitering (LAR).

Tabell 5. Dødsfall forårsaket av ytreårsak til forgiftning1 etter grupper av agens. 1969–2004, sum for treårsperioder.

Agens
En forklaring til at dødeligheten av ­barbiturater har blitt redusert de siste årene (figur 2), er at disse legemidlene etter hvert er blitt erstattet av nyere og mindre toksiske hypnotika og antiepil­eptika. I motsetning til barbiturater har antall dødsfall på grunn av antiepileptika og antiparkinson midler økt.

Antall dødsfall på grunn av salisylater har blitt redusert, mens antall dødsfall forårsaket av aromatiske analgetika (eks. paracetamol) har økt i perioden 1969–2004. Disse endringene har skjedd bl.a. fordi bruken av aromatiske anal­getika er blitt foretrukket fremfor ­acetylsalisylsyre.

Som vi ser av figur 2 var dødeligheten av antidepressiva høyest i midten av under­søkelsesperioden (135 dødsfall i perioden 1987–1989). Dette kan sees i sammenheng med at tradisjonelle anti­depressiva som ­trisykliske antidepressiva (TCA) ved over­dosering (f.eks. brukt som selvmordsmetode) var svært toksiske. Disse legemidlene har etter hvert blitt erstattet med mindre toksiske midler som selektive serotoninreopptaks­hemmere (SSRI) (19). Flest dødsfall av ­karbon­monoksid ble registrert i 1980- og 1990-årene med en topp i perioden 1987–1989, da det var registrert 148 ­dødsfall. Disse dødsfallene kan i stor grad relateres til selvmord (2).

Andelen forgiftningsdødsfall hvor ­alkohol (etanol) var registrert som agens var relativ stabilt i perioden. Nedgangen fra 171 dødsfall i perioden 1993–1995 til 40 dødsfall i perioden 1996–1998 kan ikke tolkes som annet enn utilsiktet feil­koding av etanol, fordi det samtidig var en kraftig økning i antall dødsfall kodet til kategorien «andre og ­uspesifiserte legemidler og biologiske ­substanser» (eks. appetittreduserende ­midler) som agens. Denne forklaringen ­styrkes også av at de store endringene i ­tallene faller sammen med endringer i kodesystemet ved overgangen til ICD-10 fra 1996. Hvis dette er en riktig tolkning, innebærer det at ­resultatene viser for lave tall for etanol som agens og for høye agenstall for legemidler fra 1996.

Lilleeng og medarbeidere (6) oppgir et lavere tall på forgiftningsdødsfall enn denne undersøkelsen. Førstnevnte studie viser at rundt 500 dør hvert år på grunn av akutt ­forgiftning, mens denne under­søkelsen viser omkring 700. Dette skyldes bruk av ulike definisjoner. Siden denne undersøkelsen ­dekker en lengre periode, måtte materialet som ble innhentet gå på tvers av tre ulike revisjoner av ICD, og det var vanskelig å sette opp sammenliknbare grupper på tvers av ICD-revisjonene. Detaljeringsnivået i ICD var før lavere sammenliknet med innholdet i ICD-10. For å få sammenliknbare tall for hele perioden fra 1969 omfatter derfor denne under­søkelsen både akutte og kroniske for­giftninger.

Figur 2. Dødsfall av akutt forgiftning (ytre årsak til skade) i Norge i perioden 1969–2004, etter grupper av legemidler og biologiske ­substanser. Årlig gjennomsnitt for treårsperioder per 100 000 ­innbyggere.

KONKLUSJON

Fra 1969 til 2004 kan det observeres en tredobling i mortaliteten av forgiftninger i Norge. I årene 2002–2004 var den gjennom­snittlige mortalitetsraten 15 per 100 000 innbyggere. Økningen i ­perioden erknyttet til økt bruk av rusmidler, spesielt heroin. Denne undersøkelsen omfatter både akutte og kroniske for­giftninger, og tall på forekomst er følgelig høyere enn i under­søkelser som kun omfatter akutte forgiftninger. Forholdet mellom menn og kvinner har vært 3:1 gjennom hele undersøkelses­perioden. Det var registrert flest fatale ­forgiftninger blant barn under 14 år i det første tiåret. Ser man perioden under ett var forgiftningsdødfall blant barn i årene 1969–2004 relativt sjeldent (n=41). Gjennom hele perioden forårsaket selvmord flere forgiftningsdødsfall enn ulykker (med unntak av perioden 2002–2004). Antall registrerte forgiftningsdrap i Norge lå lavt i hele perioden. Som forventet har den høye dødeligheten av barbiturater avtatt kraftig de senere år. Midt i undersøkelses­perioden viste antall forgiftningsdødsfall med anti­depressiva (TCA) høyest ­forekomst.

God kvalitet og sammenliknbare ­registerdata over forgiftningsagens er ­viktig for å kunne overvåke utviklingen, evaluere helsetjenesten og til fore­byggende arbeid. God kvalitet på ­informasjon om type for­giftning (ytre årsak) og agens er avhengig av tre ­forhold; for det første at klassifikasjonen har tilstekkelig detaljeringsnivå, dernest at rapportering av informasjon fra lege som utsteder dødsmeldingen inneholder ­opp­lysning om forgiftningens ytre om­stendighet og agens. For det tredje at Dødsårsaks­registeret har nødvendig ­kompetanse og organisasjon til å be­handle og validere informasjonen i ­overens­stemmelse med internasjonale regler for mortalitetskoding.

Denne studien viser flere svakheter ved registerdata og at kvaliteten i siste del av perioden har blitt dårligere; vi tenker da ­spesielt på avvik fra tidspunktet for å endre kodepraksis for overdosedødsfall, noe som kan ha uheldige konsekvenser for tolkning av data i internasjonale studier. Videre synes koding av informasjon om etanol å ha blitt dårligere i de siste årene. Rutiner for tilbakespørring av lege når informasjon om ytre ­skade­årsak mangler på dødsmeldingen bør forbedres, fordi informasjon om en skade eller forgiftning var intendert eller ikke, er viktig for å kunne målrette forebyggende ­tiltak.

Vi takker Arve Sjølingstad, Folkehelse­instituttet, for verdifull hjelp.

Referanser

1. Bøe GH, Haga C, Andrew E, Berg KJ. Paracetamolforgiftninger i Norge 1990–2001. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 12, 2004; 124: 1624–8.
2. Engtrø F, Haugen OA. Dødelige kullos­forgiftninger. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 8, 2003; 123: 1081–3.
3. Wiik-Larsen E, Enger E. Medikament- og alkoholdødsfall i og utenfor sykehus i Oslo på grunn av akutt selvpåført forgiftning. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 7–8, 1978; 98: 371–3.
4. Jacobsen D, Frederichsen PS, Knutsen KM, Sørum Y, Talseth T, Ødegaard OR. A prospective study of 1212 cases of acute poisoning: general epidemiology. Hum Toxicol 1984; 3: 93–106.
5. Heyerdahl F, Bjornas MA, Hovda KE et al. Acute poisonings treated in hospitals in Oslo: A one-year prospective study (II): Clinical ­outcome. Clinical toxicology 2008; 46: 42–9.
6. Lilleeng Bøe GH, Berg KJ, Gjertsen F, Andrew E. Akutte forgiftninger 1999–2004 – sykelighet og dødelighet. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 8, 2007; 127: 1023–7.
7. Vo AST. Mortalitet av forgiftninger i Norge 1969–2004. En toksikoepidemiologiskunder­søkelse. Hovedfagsoppgave. Farmasøytisk ­institutt. Universitetet i Oslo, 2007.
8. Standard for gruppering av sykdommer – ­skader – dødsårsaker i offentlig norsk statistikk. 2. utgave. Statistisk sentralbyrå, Oslo 1973.
9. Standarder for norsk statistikk. Klassifikasjon av sykdommer, skader og dødsårsaker. Systematisk del. Norsk utgave av ICD-9. Revidert 1990, opptrykk 1993. Statistisk sentralbyrå, Oslo-Kongsvinger 1993.
10. ICD-10. International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems. Tenth revision. Volum 1. Genève: World Health Organization, 1992.
11. Gjertsen F. Dødsårsaksregisteret – en viktig datakilde for medisinsk forskning. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 26, 2000; 122: 2551–4.
12. Andrew E. Legemiddelforgiftninger og forgiftningsrisiko hos barn. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2004; 2: 21–3.
13. Shannon M. Ingestion of toxic substances in children. N Engl J Med 2000; 342: 186–191.
14. Ozanne-Smith J, Day L, Parsons B, Tiballs J, Dobbin M. Childhood poisoning: Access and prevention. J Pediatr Child Health 2001; 37: 262–5.
15. Abbruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emergency Medicine Clinics of North America 2002; 20: 223–247.
16. www.who.int/classifications/icd/­ICD10Updates_2002.pdf (07.09.2007)
17. Steentoft A, Teigen B, Ceder G et al. Fatal poisoning in drug adducts in the Nordic countries. Forensic Sci Int 2001; 123: 63–9.
18. Andrew E, Muan B. Akutte forgiftninger i Norge – en epidemiologisk oversikt. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2007; 3: 21–4.
19. Rygnestad T, Fagerhaug Ø. Akutte selv­påførte forgiftninger i Trondheims-området 1978–2002. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 21, 2004; 124: 2736–9.

(Publisert i NFT nr. 10/2008 side 24–29.)