Cannabinoider i smertebehandling

Cecilie Johannessen Landmark (f. 1971) er utdannet cand.pharm. og dr.scient. Hun er førsteamanuensis ved Program for farmasi, OsloMet – storbyuniversitetet og farmakolog / medisinsk rådgiver og leder for Farmakologi-teamet ved Spesialsykehuset for epilepsi, Oslo universitetssykehus.

Bakgrunn/hensikt

Cannabinoider er alle stoffer som finnes i cannabisplanter. Disse er mye omtalt i behandling av en rekke lidelser, og særlig er det mye ufiltrert informasjon på nett som forskjellige grupper og interesseorganisa­sjoner er opptatt av. På ulike nettsider kan man se omtale av cannabisbaserte produkter omtalt som «naturens egen ­mirakelkur» som kan brukes mot alt fra smerter, angst, søvn­problemer, epilepsi til stress, inflammasjon og kreft. Også reklamer som denne finnes: «It should not be a crime for people to heal themselves through a medicine as safe and effective as cannabis», og med liten skrift nederst «with NO side effects». Hensikten med dette innlegget er å belyse utfordringer i å vurdere god evidens om cannabinoider ved ulike tilstander, her med fokus på smertebehandling.

Materiale og metode

Informasjon basert på klinisk dokumentasjon, diskusjoner i fagmiljøet og systematisk søk i PubMed på «cannabinoids+pain+­clinical study», oktober 2018 ble brukt.

Resultater og diskusjon

I cannabis finnes det over 60 ulike cannabinoider, og et tjuetalls finnes i kvantifiserbare mengder i ulike preparater. I en del preparater finnes både det psykoaktive stoffet ­tetrahydrocannabinol (THC), det beroligende/anfallsdempende stoffet cannabidiol (CBD), i tillegg til andre ­cannabinoider. I dag finnes det to registrerte cannabisbaserte legemidler: Sativex med 50/50 THC/CBD med indikasjon spasmer ved multippel sklerose hos voksne pasienter, som er en munnspray. Cannabidiolproduktet ­Epidiolex, CBD-olje med < 0.03 % THC, ble nå i oktober godkjent av amerikanske legemiddelmyndigheter mot de sjeldne ­epilepsisyndromene Dravet og Lennox Gastaut syndrom (1) og kommer til Europa i 2019. Det finnes mange helsekostprodukter med cannabinoider tilgjengelig på nett og i utlandet. For de fleste av disse er det lite kvalitetskontroll med hensyn til produksjon, innhold og kvalitet.

Det er en rekke farmasøytiske begrensninger med cannabinoidpreparater. Det ­gjelder svært lav biotilgjengelighet (< 10 %) på grunn av høy førstepassasje­metabolisme, 99 % proteinbinding, utstrakt metabolisme gjennom flere enzymsystemer i leveren, og sterk grad av enzymhemmende egenskaper på flere CYP-enzymer. Vi bør være oppmerksomme på pasientsikkerhetsaspekter som håndtering av slike interaksjoner, individuelle variasjoner og levertoksisitet. Individualisert oppfølging og bruk av terapeutisk legemiddelmonitorering vil derfor gi oss mer kunnskap om bruk av slike preparater i praksis (2). Så langt har vi lite erfaring og dokumentasjon.

En nylig publisert metaanalyse om ­canna­bisbaserte preparater ved smerter inneholdt 24 randomiserte kontrollerte ­studier, som regnes som gullstandarden i kliniske studier. Det var med 1334 ­pasienter, men forfatterne konkluderte selv med at ­studiene var ekstremt heterogene, basert på et uttrekk av 1126 referanser (3). ­Konklusjonen i denne metastudien var at cannabisbaserte produkter kan være ­effektive i kronisk smertebehandling, basert på begrenset evidens, primært for nevropatisk smerte (3). Her var det ikke skilt ­mellom hva slags produkter det var, om det var ­dobbeltblindede studier eller bias fra ­pasienter og kontrollgrupper (placebo/ikke). Det er store utfordringer med å ­vurdere de ulike studier som er publisert, fra åpne observasjonsstudier og case-­rapporter til randomiserte, placebokontrollerte studier (4).

Konklusjon

Informasjon som finnes om cannabinoider på nettet er lite balansert, og det er stor grad av pasient-bias i mange studier som er ­gjennomført. I dag er det lite evidens for effekt av cannabinoider ved smertetilstander. Videre er det verdt å være oppmerksom på farmasøytiske og farmakologiske ­utfordringer med cannabinoider. Mer kunnskap fra gode kliniske studier med godkjente legemidler om effekt og tolerabilitet med cannabinoider er nødvendig.
 

Referanser

1. Food and drug administration, www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm611046.htm (søkedato 14.11.2018).
2. Arzimanoglou A, Brandl U, Cross HJ et al. A critical review of cannabionoids in epilepsy. Epileptic Disorders 2018, invitert oversiktsartikkel, innsendt for publikasjon.
3. Aviram J, Samuelly-Leichtag G. Efficacy of ­cannabis-based medicines for pain management: A systematic review and meta-analysis of ­randomized controlled trials. Pain Physician 2017; 20: E755-E796. ISSN 2150-1149.
4. Perucca P, Wiebe S. Not all that glitters is gold: Critical interpretation of clinical trials. Epilepsia Open 2016; 1: 9–21.

(Publisert i NFT nr. 10/2018 side 21)