Hovedbudskap

  • Immunterapi er svært effektivt for en andel kreftpasienter.
  • Store pasientgrupper har fortsatt lite effekt.
  • Bivirkningene er oftest milde, men kan bli alvorlige.

De siste få årene har immunterapi blitt et ord på alles lepper. De ­første ­norske pasientene fikk tilbud om dette i kliniske studier fra rundt 2010. I 2016 ble behandlingen innført som del av rutine­tilbudet også for lungekreftpasienter, en ­sykdom som rammer over 3000 pasienter årlig, og hvor det tidligere var svært lite effektiv behandling å tilby de mange med spredning. Etter hvert har behandlingen blitt aktuell for mange kreftdiagnoser.

Immun-sjekkpunkt

Begrepet immunterapi har vært brukt om en rekke forskjellige tilnærminger, som terapeutiske vaksiner, celleterapi og annet. Men det man først og fremst tenker på som immunterapi i dag, er hemmere av såkalte immun-sjekkpunkt, som regulerer kroppens immunreaksjon på fremmede og skadelige elementer, som virus, bakterier eller muterte celler.

Moderne persontilpasset kreftbehandling er spesielt designet og målrettet mot den enkeltes unike kreftform. Ofte er dette basert på genetiske forhold ved svulsten, men kan også være styrt av unike forhold ved for eksempel immunsystemet eller andre aspekter ved «vertens», altså den normale kroppens, egenskaper. Ved immunterapi virker ikke medisinen direkte på kreftcellen, men individets eget immunsystem gjøres i stand til å oppdage og fjerne kreftcellene fra kroppen.

Det er nå fem ulike immun-sjekkpunkt­hemmere i bruk i Norge, en såkalt CTLA4-­hemmer (ipilimumab), to PD-L1-hemmere (durvalumab og atezolizumab) og to PD-1-hemmere (nivolumab og pembrolizumab). De fire sistnevnte synes å ha svært lik virkningsmekanisme og bivirkningsprofil.

Økonomi

Immunterapi har høy prislapp, og det har vært mye diskusjon om og når disse ­medisinene skal innføres. Med dyktige statlige forhandlere, og rabattgivende ­legemiddelfirmaer, gis nå denne muligheten til de fleste av dem som bør få slik behandling. Men fortsatt er det pasientgrupper der det diskuteres hvorvidt dette er noe som skal tilbys.

Behandlingen gis som intravenøs ­infusjon, fra hver 14. dag til hver 6. uke avhengig av preparat. Dersom kreftsykdommen ­forverres under behandling, avsluttes videre ­immunterapi, og ofte avsluttes behandlingen etter to år også hos dem som ikke har tegn til sykdomsforverring. Da blir pasienten fulgt med kontroller videre.

Nytte

Effekten kan være svært god og meget langvarig. Vi har lungekreftpasienter som
har vært på behandling i 2 år, og som så har avsluttet behandling, og som nå har vært fulgt i 2–3 år deretter uten tegn til ­sykdomsaktivitet. Fra de første ­forskningsstudiene vet vi at så mange som 25 prosent kan være i live 5 år etter behandlingsstart. Dette i kontrast til i ­praksis null ­prosent ­5-årsoverlevelse i tiden før immunterapi ble innført. Med nye immunterapikombinasjoner forventer vi enda bedre langtidsoverlevelse, men foreløpig er dette så nytt at vi ikke vet sikkert hvordan forløpet vil bli.

Bivirkninger av PD-(L)1-hemmere er ofte beskjedne, men kan være svært mange­artede. Vanligst er ulike former for ­betennelsesreaksjoner i tarm og lunger, hormonelle forstyrrelser, spesielt stoff­skiftehormoner, og fatigue.

Variasjon

Hvorfor får ikke alle effekt? Og hvorfor får noen mer bivirkninger enn andre?
Svaret på dette er i stor grad fortsatt ukjent. Men vi har en viss formening om årsaker til effekt-variasjon. Det ser ut til at immunterapi virker best på celler som har mange genforandringer. Fra ulike studier vet vi at svulster ved melanom, lungekreft og blærekreft har spesielt mange ­mutasjoner. Det betyr at de oppfattes som mer «fremmede» for kroppens immunforsvar enn for eksempel sarkomer, prostatakreft og de vanlige formene for bryst- og tykktarmskreft – som har færre mutasjoner i svulsten, og hvor immunterapi foreløpig har vist seg lite ­effektivt. Det er også vist at spesielle proteiner på kreftcellenes overflate, såkalt PD-L1-protein, har betydning, og jo mer ­cellene har av dette proteinet, jo bedre ­virker immunterapien.

Heller ikke når det gjelder bivirkninger kan man forutse hvem som får alvorlige ­uønskede effekter, og hvem som ikke merker noe. Ved kombinasjonsbehandling med flere typer immunterapi er risikoen for betydelige bivirkninger høyere enn om man behandles med ett stoff.

Konklusjon

Oppsummert har immunterapi revolu­sjonert behandlingen av mange kreft­diagnoser, spesielt gjelder dette lungekreft og malignt melanom. En stor andel ­pasienter har svært god og langvarig nytte av denne ­behandlingen, og mange har svært lite bivirkninger. Men fortsatt er det mange som ikke oppnår effekt, og noen får alvorlige bivirkninger. Det er derfor et stort behov for videre forskning.

(Publisert i NFT nr. 9/2019 side 25.)