Tekst: Elizabeth Aa, cand.pharm., Sykehusapoteket i Trondheim

Last ned hele artikkelen med tabeller og figurer i pdf-format

Den største pasientgruppen på ­traume­seksjonen ved St. Olavs ­Hospital er ­pasienter med hoftebrudd – cirka 400 ­pasienter i året. Pasientgruppen er sårb­ar og ­karakteriseres av høy alder, mange ­sykdommer og polyfarmasi. På ­bakgrunn av dette, mangel på standarder for ­behandlingen samt lang ventetid før ­operasjon, ble fast-track forløp innført. 

Parallelt med oppstarten gjorde ­Helse­tilsynet et landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenestens behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd. Alle ­sykehusene i Midt-Norge ble ­revidert og resultatene bidro, sammen med ­avdelingens egne funn, til å ­definere ­farmasøytens arbeidsoppgaver. Før ­oppstart med ­fast-­track forløpet var ­arbeidet i avdelingen preget av lite fokus på ­legemidler og ­pasientene ble i stor grad tilfeldig ­behandlet ut fra hvilke leger og ­sykepleiere som var på jobb. Videre ble problemer rundt ­legemiddelbehandlingen, delir- og ­ernæringsstatus, samt behov for oppfølging i liten grad kommunisert ut til neste omsorgsnivå. Legemiddelinformasjonen ved utreise var i stor grad hentet direkte fra innkomstjournalen med tillegg av smerte­behandling og trombose­profylakse. Legemiddellisten var ikke systematisk kvalitetssikret verken ved innkomst eller utreise.

Farmasøytens rolle i pasientforløpet

Farmasøyter tilknyttet fast-track for­løpet ­jobber etter Integrated Medicines ­Management (IMM)-modellen, tilpasset avdelingens og pasientforløpets behov. Figur 1 oppsummerer farmasøytens ­oppgaver. Farmasøyten deltar daglig på tverrfaglig morgenmøte hvor alle pasientene gjennomgås. Farmasøytens innspill i denne sammenheng er oftest av mer ­generell art. Etter det tverrfaglige møte starter ­previsitten. Her tar farmasøyten opp legemiddelrelaterte problemstillinger ­knyttet til den enkelte pasient som anses ­relevant og viktig under innleggelsen. Enkelte ­uheldige legemidler eller legemiddel­kombinasjoner kan ikke uten videre seponeres under innleggelsen, men bør vurderes mot pasientens totale ­sykdomsbilde. Dette kommuniseres i så fall til fastlege/sykehjemslege av farmasøyt i et utskrivningsnotat som tas med i epikrisen.

Figur 1. Forenklet modell av pasientforløpet med farmasøytens oppgaver.

Samstemming

Farmasøyt samstemmer alle pasientene ved innkomst. Erfaring viser at sam­stemmingen bør gjøres så tidlig som mulig og helst før operasjon, slik at ­eventuelle feil kan ­avdekkes og rettes opp før de får klinisk betydning for pasienten, se ­kasuistikk 1. Siden pasientene ofte er ­preget av traume og smertebehandlingen før operasjon kan det være utfordrende å få gjennomført ­legemiddelintervjuet så tidlig i forløpet. Videre kan det være en utfordring å få ­tilgang til kurven. ­Pasienter som ­kommer inn på ettermiddag/kveld vil ofte være til operasjon allerede neste ­morgen. Dersom ikke sykepleier har ­husket å kopiere ­kurven, vil samstem­mingen utføres først etter ­operasjon. Erfaring viser at det ofte kommer frem tilleggs­informasjon om ­legemiddelbruk i intervjuet og legemiddel­intervju gjennomføres derfor med alle ­pasienter som ­håndterer lege­midlene selv eller som har hjelp fra hjemme­sykepleien, mens ­sykehjemspasienter sjelden ­intervjues. I intervjuet spørres det aktivt om årsak til fallet slik at farmasøyten kan vurdere om legemidler kan ha vært en medvirkende faktor.

Legemiddelgjennomgang

Legemiddelgjennomgangen utføres ­parallelt med samstemmingen for å avdekke ­problemstillinger som kan avklares under legemiddelintervjuet med pasient eller ­alternativt i telefonsamtalen med fastlege, sykehjem eller hjemmesykepleien. 

Ett av målene med legemiddel­­­gjen­nom­gangen er å bidra til at alle ­pasienter behandles i tråd med avdelingens ­retningslinjer innenfor smertebehandling, obstipasjonsforebygging og trombose­profylakse, samt at behandlingen tilpasses den enkelte i forhold til nyrefunksjon og kroppsvekt, se kasuistikk 2. Det er i tillegg utarbeidet ­anbefalinger innenfor behandling av ­delirium, osteoporose og jernmangel­anemi. Behandlings­anbefalingene er utarbeidet av farmasøyt i ­sam­arbeid med ortoped og geriater. Et annet mål med legemiddelgjennomgangen er å avdekke uheldige legemidler eller legemiddel­kombinasjoner til eldre, med ­spesielt fokus på fall-legemidler. Legemiddel­gjennomgangsskjema fra IMM-modellen foreligger elektronisk i farmasøytjournal og farmasøyt jobber i dette og ivaretar ­dokumentasjon samtidig. Pasientene ­følges opp med daglige/gjentatte legemiddel­gjennomganger under oppholdet.

Utskrivningsnotat

Som en lokal tilpasning av siste modul i IMM-modellen, skriver farmasøyten et utskrivningsnotat som tas med i epikrisen. I notatet formidles legemiddelrelaterte problem på en mest mulig konsis måte til fastlege/sykehjemslege. I tillegg skriver farmasøyten fullstendig legemiddelliste ved utreise, der alle endringer er angitt med årsak. Samstemmingen og kilde til ­informasjon dokumenteres også. Årsaken til at man valgte å tilby tjenesten med eget utskrivningsnotat fra farmasøyten var at ortopedenes utskrivningsnotat i stor grad var fokusert rundt operasjonsbeskrivelsen og omfattet i liten grad legemiddel­relaterte forhold. Det var i alle tilfelle hensikts­messig at farmasøyten kunne formidle legemiddelinformasjon direkte til fastlege/sykehjemslege og derved unngå risikoen for misforståelser og overføringsfeil ved unødvendige mellomledd.

Utskrivningsnotatet er imidlertid en ­ressurskrevende oppgave og av den grunn er det interessant å evaluere om ­informasjonen når frem til fastlege/­sykehjemslege, samt om informasjonen ­vurderes som nyttig. Det utføres derfor denne høsten tre masteroppgaver i ­klinisk farmasi ved Universitetet i Oslo for å ­evaluere praksisen. Oppgavene har samme hovedtittel ­«Epikrise med farmasøyt­notat fra St. Olavs ­Hospital – når informa­sjonen fram?» Fastlegen til de inkluderte ­pasientene kontaktes seks til sju uker etter utskrivning for å undersøke om ­anbefalingene i epikrise er fulgt. I ­tillegg er det gjennomført fokusgruppe­intervju med fastleger for å undersøke deres erfaringer med legemiddelinformasjonen i ­utskrivningsnotatet. Pasienter er ­intervjuet for å undersøke hvilken informasjon de har fått rundt legemiddelbruk, om deres ­opplevelse av virkninger og bivirkninger, samt om de har vært til fastlege etter ­utskrivning. Foreløpige resultater peker mot at en mindre andel enn forventet er fulgt opp av fastlegene. Årsakene til dette er sammensatte og vil danne basis for videre evaluering og utvikling av tjenesten. 

Oppsummering

Det er tradisjonelt lite fokus på lege­midler på ortopedisk avdeling. Farmasøyt bidrar med fokus på legemidler gjennom hele ­pasientforløpet, noe som legger til rette for bedre pasientsikkerhet og bedre ­samhandling med fastlege/kommune­helsetjeneste. ­Erfaringene viser at det er et stort behov for farmasøyt på ortopedisk avdeling, men at tjenesten kan videreutvikles og forbedres. 

Publisert i NFT nr. 12/2013 side 26–27.)