Vanedannende legemidler i allmennpraksis
Tekst: Ivar Skeie, overlege og forsker, DPS Gjøvik, Sykehuset Innlandet og Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF), Universitetet i Oslo
Pasienten kan være bekymret for å utvikle avhengighet, for å bli stemplet som misbruker og avhengig eller for å bli nektet medisinen man opplever man ikke kan leve uten. Legen kan være bekymret for at medikamentene kan påføre pasienten avhengighet og for at forskrivningen ikke følger retningslinjene for «god medisin». Og myndighetene kan bekymre seg for de samfunnsmessige skadevirkningene som økt fare for trafikk- og arbeidsulykker og at flere kan utvikle medikamentavhengighet.
Det meste av vanedannende legemidler forskrives av allmennleger. De fleste allmennleger opplever dette som et vanskelig og utfordrende fagfelt, med mange vanskelige valg og dilemmaer. Det er viktig at farmasøyter og andre apotekansatte vet noe om hvordan disse dilemmaene fortoner seg fra legens ståsted.
Hvilke legemidler og hvilke indikasjoner?
Problemer knyttet til vanedannende legemidler i allmennpraksis dreier seg i all hovedsak om opioider, benzodiazepiner og benzodiazepinliknende sovemidler (z- hypnotika – zopiklone og zolpidem). Blant opioidene utgjør de lettere (kodeinfosfat/paracetamol og tramadol) de store volumene i allmennpraksis. De største problemene er knyttet til benzodiazepinene. Både «lettere opioider», benzodiazepiner og z-hypnotika har kortvarige sykdomstilstander med smerte, angst og søvnvansker som indikasjon. Brukt ved slike tilstander er dette viktige og gode medikamenter, men de har kun symptomlindrende effekt. Problemer kan raskt oppstå ved bruk utenfor indikasjonsområdene, ved tilstander med underliggende årsaker som ikke er kortvarige.
Avhengighet av psykoaktive stoffer
Vanedannende legemidler og andre psykoaktive stoffer har det til felles at de virker over «belønningssystemet» (det mesolimbiske systemet) i hjernen. Vedvarende bruk kan føre til endringer i dette systemet som toleranseutvikling og redusert effekt, abstinensreaksjoner og rebound-effekter ved seponering. Ved fortsatt bruk kan det utvikle seg avhengighet med karakteristisk avhengighetsatferd. Blant kriteriene for diagnosen avhengighet av psykoaktive stoffer inngår at stoffet får en fremskutt og overskyggende plass i personens tankeverden og atferd som fortrenger andre gleder og interesser («salience») og at bruken fortsetter til tross for at personen er klar over de skadene dette kan medføre («compulsion/tvang»)(1). Ved avhengighet opprettholdes avhengighetsatferden selv om personen vet om de skadelige konsekvensene og (ofte) ønsker å slutte. Denne atferden styres på et dypere nivå enn det vi vanligvis forstår som «fri vilje». Dette er et essensielt poeng for å forstå hvordan avhengighetsatferd kan medføre ødeleggende konsekvenser. Men avhengighet er heller ikke en tilstand der personen styres viljeløst som en robot og den avhengige har som regel et ønske om å komme ut av avhengigheten. Motsigelsen mellom – på den ene siden – vilje til og ønske om et liv uten avhengighet og – på den andre siden – den tvangsmessige avhengighetsatferden med dens konsekvenser, blir derfor en grunnleggende dimensjon i livet. Den avhengige lever i dette ambivalensrommet, og det er i dette rommet det kan jobbes terapeutisk og det er her den avhengige selv kan fatte eksistensielle valg («velge rusfrihet»).
Legemiddelavhengighet
De fleste som utvikler skadelig bruk og avhengighet av legeforskrevne vanedannende legemidler, er ikke «narkomane» i den folkelige betydningen av begrepet, og det vil som regel være pedagogisk uklokt å sette på dem denne merkelappen. Men i noen tilfeller kan avhengigheten utvikle seg til omfattende misbruk, ofte kombinert med alkohol og illegale rusmidler. Legemiddelet inngår som en del av et omfattende blandingsmisbruk. Noen personer står i særlig fare for å utvikle legemiddelavhengighet. Det gjelder særlig personer med visse former for personlighetsproblematikk og stort psykisk lidelsestrykk som disponerer for «piller som løsning» for å dempe den psykiske smerten. Ved slik problematikk bør legen være ekstra forsiktig med å forskrive vanedannende legemidler.
Ulike pasientgrupper
Allmennlegene møter ulike pasientgrupper som etterspør vanedannende legemidler. For det første kan det være pasienter med langvarig fast forbruk av B-preparater som man ikke har klart å avslutte, men som ikke har medført omfattende avhengighetsatferd. Dette kan være pasienter med omfattende kroniske ikke-maligne smerter eller som fast bruker moderate mengder benzodiazepiner eller z-hypnotika. Her må legen være spesielt oppmerksom på helsekravene for førerkort (2) som kan være en motivasjonsfaktor for å redusere eller slutte med slike legemidler.
For det andre kan det være pasienter i ulike akutte kriser. Her må legen særlig ha fokus på legemidlenes indikasjon (kortvarig bruk) og hindre at kortvarig bruk glir over i problembruk og avhengighet.
For det tredje kan det være ungdom med «livsproblemer» som ønsker vanedannende legemidler for å dempe ubehag og uro. Som hovedregel bør unge ikke få benzodiazepiner og z-hypnotika, og forespørsler fra ungdom bør være et varselflagg for legen. Hvis benzodiazepiner brukes, er det viktig å følge indikasjonene. Den unge pasienten kan være del av en «piller som løsning»-kultur, og bruk av slike legemidler og kanskje også illegale rusmidler er ofte allerede etablert før legen oppsøkes. Dette er unge i risiko for å utvikle alvorlig rusmiddelproblematikk, og de trenger annen hjelp enn vanedannende legemidler.
For det fjerde kan det være pasienter med etablert rusmiddelavhengighet. Hovedregelen vil være at man ikke skal forskrive vanedannende legemidler til personer med aktiv rusatferd og illegal rusmiddelbruk. Ved etablert opioidavhengighet vil legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ofte være aktuell behandling.
Legenes holdninger
Det forekommer leger med ukritisk forskrivning, men min erfaring er at de aller fleste allmennleger kjenner til farene ved vanedannende legemidler og at de har «riktige» holdninger. De vil være enige i at totalforskrivningen – særlig av benzodiazepiner – og deres egen forskrivning, bør reduseres. Samtidig opplever de dette som et vanskelig fagfelt og det kan være sprik mellom holdninger og praksis. Det hjelper lite å moralisere over legene, de trenger heller gode verktøy til å gripe fatt i problemene med.
Sjekkliste
Ut fra erfaringer i egen praksis skrev jeg for en del år tilbake en artikkel med en liste med spørsmål legen bør stille seg selv ved forskrivning av vanedannende legemidler (3), delvis inspirert av Helsedirektoratets veileder (4), som kan være et slikt verktøy. Det første legen bør gjøre er å registrere alle pasienter med problembruk av vanedannende legemidler i egen praksis i for eksempel to måneder, man vil da gjerne oppdage at det dreier seg om færre enn man har trodd, fordi disse pasientene tar så «stor plass» i legens bevissthet. Dernest bør legen bestemme om forskrivningen til disse er forsvarlig, og hvis ikke, legge en plan for hvordan behandlingen kan endres og bedres. Sjekklisten gir eksempler på spørsmål legen bør stille seg selv ved førstegangs, annengangs og fast forskrivning av disse legemidlene.
Referanser
- WHO. International Classification of Diseases (ICD) – 10, www.who.int/classifications/icd/en/ (2010).
- Helsedirektoratet. Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker, http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/retningslinjer-for-fylkesmennene-ved-behandling-av-forerkortsaker-/Sider/default.aspx (2013).
- Skeie, I. Vanedannende legemidler i allmennpraksis – Hvor ligger problemet? Utposten 2005; 7: 36–8.
- Helsedirektoratet. Vanedannende legemidler, forskrivning og forsvarlighet, www.helsedirektoratet.no/sites/vanedannende-legemidler/Sider/default.aspx (2001).
(Publisert i NFT nr. 12/2014 side 28–29.)