Tekst: Marit Buajordet, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket i Trondheim

Figur 1. Skisse av pasientforløp med farmasøytens oppgaver (oransje skrift).
Figur 2. Resultat fra pasienttilfredshetsundersøkelse gjennomført i perioden desember 2013 til februar 2014 ved Revmatologisk avdeling, St. Olavs Hospital.

Avdelingen består av dag- og ­døgn­enhet, poliklinikk, ­infusjonsenhet samt Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske ­sykdommer, NKSR. Avdelingen har inneliggende ­pasienter fra mandag til fredag. ­Pasient­ene har revmatologisk sykdom, definert som sykdommer med og uten betennelse i ­muskler, sener, ledd og bindevev. 

Pasienter som henvises farmasøyt

  1.  Planlagte innleggelser som inngår i «fast track» (FT) forløpet. Dette er ­pasienter som er vurdert av revmatolog og som ­innlegges for medisinsk vurdering/­utredning eller som ­«øyeblikkelig hjelp». Alle FT-pasienter ringes opp av ­sykepleier fra «Prepol» en uke før innleggelsesdagen. Tidspunkt for ­blodprøvetaking, undersøkelser og ­samtaler med annet helsepersonell ­klargjøres til ­pasienten kommer om ­morgenen, de fleste ­mandager. ­Pasienten blir oppfordret til å ta med alt de bruker for ulike plager; ­legemidler, natur­medisin, kosttilskudd og opp­datert legemiddelliste på oppmøte­dagen. ­Pasienten får ­samtidig henvisning til legemiddel­samtale med farmasøyt. ­Farmasøyten gjør ­legemiddelintervju etter IMM-­modellen. Resultatet ­doku­menteres direkte i ­elektronisk legejournal (Doculive) og er klart når lege tar imot pasienten og skal skrive legemiddelkurve.
  2. Pasienter som inngår i «Pasientforløp: Nyoppdaget inflammatorisk ledd­sykdom» får tilbud om poliklinisk lege­middelsamtale med farmasøyt fire uker etter oppstart av legemidler. 
  3. Pasienter som er i kontakt med ­helsepersonell i avdelingen og som har mye spørsmål om legemidler og/eller ønske om legemiddelgjennomgang.

Farmasøytens arbeidsmetode – IMM 

Farmasøyten jobber etter IMM-modellen, Integrated Medicines Management, en metode for utøving av pasientrettede og systemrettede kliniske farmasøytiske tjenester. 

IMM er pasientforløpet for legemidler og har som mål å øke pasientsikkerheten og forbedre kvaliteten på legemiddelbehandlingen (1). Det er en systematisk måte å jobbe på for å:

  • kvalitetssikre pasientens legemiddelliste
  • individualisere og optimalisere legemiddel­behandlingen for pasienter 
  • sikre informasjonsoverføring til andre omsorgsnivåer (sykehjem, fastlege, hjemmesykepleier)
  • involvere pasienten til å forstå legemiddelbehandlingen

Farmasøytens arbeidsdag

Farmasøyten starter med å sjekke ­henvisninger fra sykepleier/lege i Doculive og pasienter merket «Fast track» i ­«Pasientoversikt» for sengeavdelingen. Prioritering av pasienter gjøres i samråd med sykepleier og lege. Pasientover­sikten er påført hvem som er ansvarlig ­sykepleier og som har oversikt over ­pasientens ­dagsprogram. Pasientene er ­kategorisert etter type behandling de skal tilbys: ­medisinsk vurdering/utredning, årskontroller (faste undersøkelser som vanligvis gjøres i løpet av én dag), iloprost-behandling (fem dagers infusjon til pasienter med systemisk sklerose / Raynaud) og øyeblikkelig hjelp (betydelig forverrelse av sykdom). 

Prioritering:

  1. Legemiddelintervju med FT-pasienter (verktøy: prosedyre for legemiddel­intervju etter IMM)
  2. Legemiddelintervju med pasienter til «årskontroll» eller «iloprost-behandling»
  3. Legemiddelgjennomgang for alle ­pasienter (verktøy: prosedyre for legemiddelgjennomgang etter IMM)

Legemiddelrelaterte problemer som ­identifiseres, dokumenteres i farmasøyt­notat i Doculive. Farmasøyten tar opp ­problemer muntlig underveis med både lege og/eller sykepleier avhengig av type ­problemstilling. Farmasøyten deltar i ­previsitt to til tre dager i uken hvor ­legemiddelrelaterte ­problemer drøftes med lege og ­sykepleier. Utover dette ­intervenerer farmasøyten på ­legemiddel­relaterte ­spørsmål av ulik type gjennom hele arbeidsdagen. Slike ­intervensjoner dokumenteres også i Doculive. 

Eksempler på nytte av farmasøytens rolle i klinisk praksis:

«Den immunsupprimerte pasienten som trenger intravenøs antibiotika behandling»

Pasient: Ung kvinne med revmatisk ­sykdom, hypogammaglobulinemi og ­alvorlig ­infeksjon. Pasienten ble behandlet med intravenøs gammaglobulin (Gammanorm®) og legemidler mot infeksjon, Tobramycin®, deretter Vancomycin® og Diflucan®. 

Problem: Sykepleiere og leger er ­usikre i forhold til doseberegning, utblanding, administrasjonsmåte, infusjonshastighet og prøvetaking. 

Eksempel på problemstillinger hvor ­farmasøyt var involvert:

  1. Farmasøyt og lege på dagvakt hadde blitt enige om å gi tobramycin dose x 1 i ­henhold til anbefalinger i nasjonale og lokale antibiotikaretningslinjer og ­prinsippet om konsentrasjons­avhengig bakteriedrap for aminoglykosider. ­Dosering x 1 var gjort av lege i ­pasientens kurve. Til tross for dette ble doseringen endret til x 3 av sykepleier og lege som kom på kveldsvakt. Begrunnelsen var at felleskatalogteksten bare gir anbefaling om dosering x 3. 
  2. Veiledning i prøvetakingstidspunkt og serumkonsentrasjonbestemmelse av aminoglykosider. I ett tilfelle var 0-prøve tatt etter oppstart av infusjon av ­tobra­mycin og forklarer hvorfor ­serumkonsentrasjonen før neste dose var høyere enn anbefalt.
  3. Nødvendig å minne om å kontrollere vekt og kreatinin.
  4. Nødvendig å minne om tid for seponering av antibiotika.
  5. Ved skifte fra Tobramycin® til ­Vancomycin® ble det brukt samme infusjonstid som for Tobramycin® uten å sjekke opp. Infunsjon over 30 min i ­stedet for 60 min med risiko for «red man syndrom».

«Non-compliance» 

Legemiddelintervju er nyttig for å avdekke mangel på «compliance» og om pasienten har forstått hvorfor det er nødvendig å ta medisinen.

Pasient: Ung jente med autoimmun ­sykdom og alvorlige øyesymptomer. ­Pasienten bruker immundempende ­behandling med Prednisolon® og ­Cellcept® tabletter og følges opp av øyelege. ­Pasienten kommer til revmatolog for ­nærmere utredning for bindevevssykdom. 

Problem: Klinisk farmasøyt avdekket i intervjuet at pasienten ikke hadde tatt Cellcept® tabletter regelmessig på cirka to måneder, fordi hun brekker seg hver gang hun skal ta dem. Hun hadde nettopp fått økt dose Prednisolon til 20 mg og tok fire tabletter à 5 mg som hun heller ikke likte smaken på. Hun hadde ikke fortalt lege om problemene. I tillegg syntes det som om hun hadde dårlig sykdoms­forståelse og hvilke konsekvenser sykdommen kunne få om hun ikke fulgte behandlingen. ­Øyelege og ­revmatolog tydeliggjorde ­overfor ­pasienten at «non compliance» kunne i verste fall ­medføre blindhet. Pasienten ­oppfattet alvoret og endret langsomt ­holdning og ­forståelse av at medisinen måtte tas regelmessig. Hun ønsket legemiddel­veiledning med farmasøyten, lærte seg opptrekks- og doserings­teknikk av Cellcept® mikstur i tillegg til metoder for å maskere smak. Hun fikk resept på 20 mg tabletter Prednisolon® ved utskrivning for å slippe å ta så mange tabletter. Alt som resultat av tverrfaglig samarbeid mellom øyelege, ­revmatolog og farmasøyt. 

Pasienttilfredshet

Å arbeide som klinisk farmasøyt med ­pasienter er en takknemlig oppgave. ­Positive tilbakemeldinger gjør arbeidet meningsfylt. Verdien av tverrfaglighet er stor og gis også høy skår av pasientene i nylig utført spørreundersøkelse. Fra ­desember 2013 til februar 2014 ble det ­gjennomført pasienttilfredshets­undersøkelse ved St. Olavs og Revmatologisk avdeling. På ­spørsmål om tillit til faglig dyktighet hos annet ­helsepersonale enn leger og ­sykepleiere, økte skåren fra 3,8 til 4,5 på en skala fra 1 til 5 fra 2011 til 2014. I gruppen «annet ­helsepersonell» inngår ergoterapeut, ­fysioterapeut og klinisk farmasøyt. Klinisk farmasøyt er sist tilkommet og ny profesjon i tverrfaglig team siden 2011. 

Kilder

  1. Infoskriv om IMM, Ane Horvei ­Andersen 23.01.13 (søk i Virksomhetsportalen ­Sykehusapotekene i ­Midt-Norge 20.10.14).

(Publisert i NFT nr. 1/2015 side 16–17.)