Tekst: Trine Bjørner, førsteamanuensis, dr.med.,
Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Oslo og spes.
allmennmedisin, fastlege, Majorstuhuset legegruppe Oslo

Last ned hele artikkelen i pdf-format.

Åtti til nitti prosent av den samlede forskrivningen benzodiazepin (BZD) skjer i allmennpraksis. Medi-kamentene brukes relativt lite i psykiatrien. Også den problematiske bruken av BZD håndteres ofte i allmennpraksis. Omsorgen for medikamentavhengige er lite utbygd i Norge. Håndteringen av medikamentavhengige er ofte en vanskelig og ensom oppgave for allmennpraktikeren, og selv om andrelinjetjenesten tilbyr konsulenthjelp, blir det oftest allmennpraktikeren som får overlatt oppfølgingen av pasienten.

Jevn økning av psykofarmaka

Det har i løpet av de senere år vært en jevn økning i psykofarmakabruken i Norge (se figur 1), og de nye antidepressiva – SSRI – har i motsetning til det forventede ikke erstattet, men heller kommet i tillegg til BZD.

BZD kom på markedet på 1960-tallet, og ble markedsført som bivirkningsfrie og ikke avhengighetsskapende medikamenter. Allerede på slutten av 1960-tallet kom de første rapportene om nettopp disse problemene.

BZD fyller ikke helt de diagnostiske kriterier for avhengighet, i henhold til diagnoseklassifikasjonssystemene DSMIV, men like viktig er pasientenes egenopplevelse av avhengighet, og det er funnet at >50 prosent av pasienter med pågående benzodiazepinmedisinering anser seg selv for å være avhengige.

Ulik avhengighet

Man skiller mellom lavdoseavhengighet, der medikamentene brukes uendret i terapeutiske doser over lang tid og forskrives fast av lege og høydoseavhengighet som ofte preges av blandingsmisbruk og bruk av illegale midler blandet med BZD.

De aller fleste BZD-brukere øker ikke doseringen, men fortsetter et fast legemiddelforbruk, og det diskuteres om de egentlig har noen effekt av dette. Nytterverdien av langtidsbehandling av BZD har aldri vært dokumentert.

Blant langtidsbrukere av BZD er hypnotika hyppigst brukt blant eldre personer, mens yngre personer i større grad bruker anxiolytika.

Omtrent en tredjedel av langtidsbrukere får klare seponeringssymptomer, og få pasienter (10 prosent) klarer å avslutte medisineringen på egen hånd.

I en nylig kunnskapsoppsummering som undersøkte nytten av benzodiazepiner for personer med rusmiddelproblemer, både alkohol og narkotika, ble det funnet at benzodiazepiner gir negative effekter hos personer med rusproblemer, BZD har ruspotensial og avhengighetspotensial både for rusmisbrukere og andre. Medikamentene reduserte psykomotorisk og kognitiv funksjon hos rusmisbrukere og kroniske brukere. Disse ulempene er mindre uttalte ved bruk av oksazepam, mens de er tilnærmet like for de øvrige benzodiazepinene.

Nedtrapping

BZD-forskrivning starter ofte i en stressfase og kommer ofte inn i en ond sirkel som fører til langvarig fast bruk.

Starten på en medikamentavvenning består ofte i å erkjenne dette, oppnå en samforståelse av problemet med pasienten og å skape en terapeutisk allianse. Dette er ofte tidkrevende, og det er avgjørende å oppnå et tillitsforhold mellom lege og pasient.

BZD-nedtrapping kan gjøres både brått og ved gradvis nedtrapping. Utenfor institusjon er det lettest å lykkes ved gradvis nedtrapping. Vanlig nedtrappingstid er to til seks månder med dosereduksjon hver til hver annen uke.

Gode hjelpetiltak er henteordninger på apotek eller med støtte av pårørende og i tillegg oppfølging med urinprøve stikkprøver.

Det er oftest nesten umulig for BZD-avhengige å klare å styre størremedikamentpakningers størrelser, og apoteket kan her gjøre en viktig oppgave: daglige eller andre henteordninger av et på forhånd avtalt tilmålt antall tabletter.

Det er en erfaring at et godt samarbeid mellom lege og apotek er til stor nytte.

Trenger støtte fra apoteket

Viktige forutsetninger for en vellykket nedtrapping er: en motivert pasient, gradvis dosereduksjon, samtidig angsthåndtering og opplæring i alternativ problemløsning. Det er viktig at den terapeutiske kontakt ikke opphører for tidlig, og det er nødvendig med en langvarig psykologisk støtte.

Ofte har disse pasientene et problem som de klarer å skjule, både for venner og familie. Det at de har noen støttepersoner rundt seg blir derfor svært viktig, og den faste og hyppige kontakten med apotekpersonalet er ofte en meget positiv erfaring for pasientene: det er noen som følger med dem. Dette kan skje uten at det er veldig tidkrevende, men betydningen av å bli gjenkjent, en daglig oppmuntring og at «vi følger med deg» rapporteres av pasienter som svært betydningsfull.

Lege og apotek må samarbeide

Det er viktig at kommunikasjonen med behandlende lege er direkte og ikke via pasienten. Det siste skaper ofte vanskelige situasjoner for pasienten, som blir en budbringer. Et direkte telefonnummer til legen bør være en forutsetning for apotekene for å gå inn i slike ordninger.

Formelt sett skal apotekets rolle i spørsmål om medikamentmisbruk kommuniseres til fylkeslegen. For behandlende leger er det av stor verdi når kommunikasjonen også går direkte mellom lege og apotek og at apoteket melder fra til legen om avvik, om falske resepter osv.

Leger og farmasøyter lever i noe forskjellige verdener. Allmennpraksis er ofte den muliges kunst. Det må tas avgjørelser på sviktende grunnlag, man må lempe til ut fra situasjoner, og det må ofte foretas suboptimale valg, der nytteeffekter veies opp mot ulemper. Farmasi er et mer eksakt fag, og det tilligger ikke apotekpersonalet å foreta kliniske vurderinger. Den kliniske hverdag og kliniske vurderinger fremtvinger av og til ikke ideelle valg. Det er viktig ikke å spille hverandre ut. Forståelse av hverandres fag må oppnås gjennom direkte kontakt.

BZD-overforbruk er krevende å behandle og enklere å forebygge: Vær snill, ikke gi pasientene støtte i at det bør være større forpakninger, selv om de er billigst. Og fremfor alt: Kommuniser direkte til oss! Fastleger er travle, men ikke utilsnakkelige.

(Publisert i NFT nr. 2/2011 side 19–20.)