Utfordringer ved anti­retroviral behandling i ressursfattige land

Karine W. Ruud, doktorgradsstipendiat og Else-Lydia Toverud, professor, dr.philos., avdeling for farmasi, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo
E-post: k.w.ruud@farmasi.uio.no

BAKGRUNN OG HENSIKT
Det er om lag 33 millioner mennesker som lever med hiv/aids i verden, og Afrika sør for Sahara er den regionen som er hardest rammet av epidemien (22,5 millioner hivpositive). Det er anslått at 15 millioner hivsmittede mennesker som lever i lav- og middelinntektsland har behov for antiretroviral behandling, mens kun om lag 5,2 millioner av disse har tilgang til slik behandling i dag (1). Til tross for at det nå finnes behandlingsmuligheter som gjør det mulig for hivsmittede å leve et godt og langt liv med denne sykdommen, er dette ikke realiteten for storparten av de som trenger behandling.

Et eksempel på et land med spesielle utfordringer er Sør-Afrika. Med 5,6 millioner hivsmittede, og estimert hivprevalens på 16,9 prosent (15–49 år) har landet den største hivepidemien i verden (1, 2). Hiv/aids er anslått å være den største

enkeltstående dødsårsaken i landet (25 prosent av alle dødsfall årlig) (3, 4). I 2004 ble det for første gang mulig for hivpositive pasienter å motta gratis trippelbehandling med antiretrovirale legemidler i offentlig sektor i Sør-Afrika. Til sammenlikning ble dette innført i Norge i 1996, og i Botswana som første afrikanske land i 2002 (5). Til tross for at tilgangen til antiretroviral behandling er økende i Afrika sør for Sahara, gjenstår det mange utfordringer. Fortsatt er det forholdsvis få hivpositive personer som er klar over sin status, og dermed behovet for behandling og oppfølging. Hiv er en svært komplisert sykdom der både hivinfeksjonen i seg selv og behandlingen kan føre til komplikasjoner av alvorlig grad. Belastningen som hiv medfører for offentlig helsesektor øker ved at stadig nye pasienter trenger antiretroviral behandling samtidig som dette er en behandling som pasientene må fortsette med livet ut.

Hensikten med artikkelen er å belyse utfordringer knyttet til medisinsk behand­ling og oppfølging av hivpositive pasienter i områder som opplever høy forekomst av hiv/aids kombinert med mangel på både økonomiske og menneskelige ressurser.

METODE
Det er tatt utgangspunkt i Sør-Afrika som eksempel på land som opplever både høy forekomst av hiv og begrensede ressurser i offentlig helsesektor.

Artikkelen er basert på erfaringer og egne artikler fra forskningsopphold i Sør-Afrika som er gjort i forbindelse med doktorgradsarbeid ved Farmasøytisk institutt (UiO), i tillegg til annen relevant litteratur.

RESULTAT OG DISKUSJON
Tilgang på behandling og medisinsk oppfølging
Den offentlige helsetjenesten i Sør-Afrika, som tjener om lag 80 prosent av befolkningen, er basert på førstelinje­behandling ved små lokale helsesentre. I og omkring byene er tilgangen til helsesentrene god, både med tanke på geografisk avstand for menneskene som bor i området, og ved at helsesentrene er åpne alle hverdager. Disse helsesentrene tilbyr gratis helsehjelp uten timebestilling, og er drevet av sykepleiere og assistenter. Ved behov for videre oppfølging hos lege blir pasienten henvist til nærmeste sykehus. En fordel med dette systemet, i tillegg til at det er et lavterskeltilbud om helsetjenester for mennesker som bor i nærheten av slike helsesentre, er at de lokale helsesentrene kan fungere som en døråpner til eventuell videre oppfølging ved sykehus. På den annen side er det en utfordring at helsehjelpen som tilbys ved disse helse­sentrene avhenger av kompetansen til få og overarbeidede sykepleiere, i tillegg til ufaglærte assistenter. Ilandsbyene derimot er gjerne den umiddelbare tilgangen til helsehjelp begrenset til mindre og primitive permanente eller mobile helsestasjoner med ufaglærte helsepersonell og kun noen timers åpningstid per uke. Det er en stor utfordring at mange hivpositive men­nesker ikke er klar over sin hivstatus, og dermed faller utenfor behandlingsprogrammet for hiv.

Behandlingsprogrammet for hiv er integrert i den eksisterende modellen for helsetjenester i offentlig sektor slik at det er sykepleiere ved de lokale helse­sentrene som er ansvarlig for å diagnostisere hiv, forberede en pasient på antiretroviral behandling, og følge opp denne behandling etter at dette er satt i gang ved sykehuset. Tilgangen til antiretrovirale legemidler er økende, men er i stor grad begrenset til urbane områder. I offentlig sektor i Sør-Afrika tilbys åtte av de 21 ulike antiretrovirale legemidler som brukes i Norge. Ett av disse er legemiddelet Stavudin (Zerit©), som i Norge har innskrenket bruksområde grunnet risiko for alvorlig toksisitet.

Hiv/aids medfører store utfordringer, og bekjempelse av sykdommen har fått sterkt fokus i det offentlige helseprogrammet i Sør-Afrika. En uheldig konsekvens av dette er at bekjempelsen av andre ikke-smittsomme kroniske sykdommer (livs­stilssykdommer) som til sammen utgjør flere dødsfall enn hiv/aids, kan bli ned­prioritert til fordel for behandling av hiv og andre infeksjonssykdommer.

Mangel på helsepersonell
En stor global utfordring er mangelen på helsepersonell. I Afrika, som i 2006 hadde 24 prosent av den globale sykdomsbyrden, men kun 3 prosent av verdens helsepersonell, er mangelen på helsepersonell svært kritisk (6). Situasjonen forverres av emigrasjon av helsepersonell med høyere utdanning fra ressursfattige land til vestlige land. I tillegg vil helsepersonell som ikke emigrerer ofte foretrekke å arbeide i privat sektor på grunn av bedre arbeidsforhold der, mens offentlig sektor forblir svært underbemannet. Spesielt i land med begrensede ressurser kan forskjellen mel­lom privat og offentlig helsesektor være dramatisk for pasienter.

Sør-Afrika er eksempel på et land som mister utdannet helsepersonell til fordel for vestlige land. I 2001 ble det utdannet om lag 1000 farmasøyter i Sør-Afrika mens det samme år emigrerte 600 farmasøyter fra Sør-Afrika til andre land (7). Til tross for at Sør-Afrika også mottar arbeidssøkende helsepersonell fra andre afrikanske land, er dette langt færre enn de som emigrerer til andre land.

Selv om Sør-Afrika er et land som regnes som øvre middelinnkomstland, er det en skjevfordeling av helsepersonell og helsetjenester som medfører at den største delen av befolkningen har et svært begrenset helsetilbud. Til tross for at om lag 75 prosent av landets leger og farmasøyter arbeider i privat sektor, er det kun 14 prosent av befolkningen som benytter private helsetjenester (8). Denne skjevfordeling medfører at offentlig helsesektor i landet er kraftig underbemannet. Forsk­ning har vist at helsepersonell i Sør-Afrika derfor opplever svært stressende arbeidsforhold, også på grunn av et stadig økende antall pasienter (9).

Grunnet mangelen på helsepersonell i offentlig sektor har det vært nødvendig med en overføring av arbeidsoppgaver fra helsepersonell med høyere til lavere kvalifikasjoner, med andre ord å overlate visse oppgaver fra lege til sykepleier, og tilsvarende fra sykepleier til ufaglærte assistenter (10, 11). For hivbehandlingsprogram­met innebærer dette som nevnt at kun selve oppstarten av antiretroviral behand­lingforegår under ledelse av en lege, mens videre oppfølging av behandlingen primært skjer ved det lokale helsesenteret, under ledelse av sykepleier. Sykepleiere må fortløpende vurdere ulike symptomer og eventuelt henvise til lege ved mistanke om sykdomsprogresjon eller alvorlige bivirkninger (12). Dessverre har tilgangen til etterutdanning eller opplæring for helsepersonell i slike situasjoner ikke vært i forhold til omfanget av nye og kompliserte arbeidsoppgaver. Sykepleiere, som ofte mangler annen kunnskap om hiv enn det de har tilegnet seg fra arbeidserfaring eller ved kortvarige kurs, blir dermed påført ansvaret for pasienter der både eventuell sykdomsprogresjon og bivirkninger av behandlingen kan være livstruende (13). Mangel på tilstrekkelig opplæring fører til at helsepersonell er usikre i sitt arbeid, og kan i verste fall medføre fare for liv og helse for pasienter dersom ikke faresignaler blir oppdaget tidlig nok.

Rett bruk av legemidler
Det er mange utfordringer forbundet med bruk av antiretrovirale legemidler i Sør-Afrika. Mange mennesker er generelt skeptiske til vestlig medisin, og frykter da særlig bivirkninger ved bruk av antiretrovirale legemider. Noen av bivirkningene med moderat eller høy alvorlighetsgrad som det fryktes ved bruk av antiretrovirale legemidler er: anemi, nøytropeni, leukopeni, hepatitt, laktacidose, perifer nevropati, lipodystrofi, søvnløshet, og utslett. Frykt for bivirkninger fører til at flere hivpasienter som til tross for både behov for og tilbud om antiretroviral behandling, får forsinket behandlingsstart, eller ikke ønsker å starte med slik behandling. For personer som har startet med antiretrovirale legemidler kan bivirkninger senere være årsak til dårlig etterlevelse (14–17). Forskning på pasienter i offentlig helsesektor i Sør-Afrika har vist at forekomst av bivirkninger er en vik­tig årsak til sykehusinnleggelser for hivpasienter som bruker antiretrovirale legemidler (18). Når hivpasienter har fått tilbud om og tatt imot antiretroviral behandling, er det derfor spesielt viktig at eventuelle bivirkninger blir oppdaget og tatt hånd om.

Et annet problem i forhold til etterlevelse er frykt for å bli stigmatisert som hivpositiv dersom andre oppdager at en bruker slike legemidler. For mange vil derfor behovet for å skjule behandlingen sin oppleves som viktigere enn det å ta medisinene. Ved dårlig etterlevelse av behandlingen er det stor fare for behandlingssvikt eller utvikling av resistens. Med et begrenset utvalg av antiretrovirale legemidler tilgjengelig er det derfor svært viktig å unngå terapisvikt med det aktuelle behandlingsregimet.

Pasienters dårlige privatøkonomi
Til tross for at antiretroviral behandling tilbys gratis for pasienter som benytter offentlig helsesektor, er fortsatt fattigdom en utfordring for riktig legemiddelbruk. En studie fra Eastern Cape-provinsen i Sør-Afrika har vist at det problemet pasienter oftest søker hjelp for ved en konsultasjon med helsepersonell ved de lokale helsesentrene, er mangel på mat og penger (13). I Sør-Afrika lider mer enn 40 prosent av befolkningen av fattigdom i så stor grad at de er forhindret fra å skaffe seg næringsrik mat (19). Mangel på mat medfører en utfordring for fattige hivpasienters etterlevelse av antiretrovirale legemidler. En viktig grunn til dette er at pasienter ofte opplever kraftigere bivirkninger i form av sultfølelse, kvalme og oppkast dersom disse legemidlene tas uten mat. I tillegg vil mange pasienter ha en oppfatning av at de ikke skal ta slike legemidler i det hele tatt dersom de ikke samtidig har mat(20, 21).

For personer i Sør-Afrika som er definert som for syke til å arbeide, finnes det en velferdsordning som gir disse personene rett til økonomisk bidrag tilsvarende om lag 900 NOK per måned (1140 ZAR) (22). For noen familier vil dette økonomisk bidraget være den eneste inntekten for hele husholdningen (23), og det kan tenkes at muligheten for å kvalifisere for dette sykebidraget kan motivere mennesker til å oppsøke helsesentrene for å foreta en hivtest. På den annen side er lavt et CD4-tall det kriteriet som oftest gir rett til økonomisk bidrag for hivpasienter (24), og det har blitt utrykt bekymring knyttet til at denne ord­ningen kan motivere fattige mennesker som bruker antiretrovirale legemidler mot hiv til å ha bevisst dårlig etterlevelse for å opprettholde en dårlig helsetilstand og dermed kvalifisere til månedlig penge­støtte (25).

KONKLUSJON
Til tross for økende tilgang til antiretrovirale legemidler i offentlig helsesektor i Sør-Afrika, er mangel på utdannet helsepersonell en begrensning for kvaliteten på helsetjenester i landet. Ettersom mange hivpositive personer ikke er klar over sin hivstatus, eller ikke har tillit til vestlig medisin, er det også et vanskelig arbeid med å tilby antiretroviral behandling til dem som trenger det. En særlig utfordring ved antiretroviral behandling er risikoen for alvorlige bivirkninger. Frykt for bivirkninger, eller erfarte bivirkninger fører til at noen av hivpasientene som oppsøker helsehjelp ikke engang starter med antiretroviral behandling når tiden er inne for det, mens andre har dårlig etterlevelse etter at slik behandling har startet. Fattigdom er også en stor utfordring for riktig legemiddelbruk ved antiretroviral behandling, blant annet grunnet dårlig etterlevelse som følge av mangel på mat.

Referanser

1. Joint United nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) Global report: UNAIDS report on the global aids epidemic 2010.
2. AIDS epidemic update: November 2009. World Health Organization, UNAIDS.
3. Country Health System Fact sheet 2006 South Africa. World Health Organization.
4. What are the top causes of death in South Africa? South African Medical Research Council, 2010.
5. NACA Progress report of the national response to the 2001 declaration of committment on HIV and AIDS. Botswana country report 2010. UNAIDS.
6. Working together for health. The World Health Report 2006. WHO.
7. Chan XH, Wuliji T. Global Pharmacy Workforce and Migration Report – a call for action. International Pharma­ceutical Federation (FIP), 2006.
8. South African Health Review 2008. Health Systems Trust.
9. Hall EJ. Nursing attrition and the work environment in South African health facilities. Curationis 2004; 27: 28–36.
10. Hirschhorn LR, Oguda L, Fullem A et al. Estimating health workforce needs for antiretroviral therapy in resource-limited settings. Hum Resour Health 2006; 4: 1.
11. Grubb I, Perriëns J, Schwartländer B. A public health approach to antiretroviral treatment: Overcoming con­straints. World Health Organization, 2003.
12. Ruud KW, Srinivas SC, Toverud E-L. Antiretroviral therapy in a South African public health care setting – facilitating and constraining factors. Southern Med Review 2009; 2: 29–34.
13. Ruud KW, Toverud E-L, Radloff S et al. Antiretroviral treatment and follow-up of HIV-infected patients by health care providers in South African public primary health care. J Assoc Nurses AIDS Care 2010; 21: 417–412/418.
14. Mascolini M, Zuniga JM. Perceptions of Health, HIV Disease, and HIV Treatment by Patients in 6 Regions: Analysis of the 2555 – Person AIDS Treatment for LifeInternational Survey. J Int Assoc Physicians AIDS Care 2008; 7: 160–177.
15. Padarath A, Sibiya Z, Ntsike M et al. Understanding barriers to community participation in HIV and AIDS services Summary Report. Population Council and Health Systems Trust, 2006.
16. Roberts KJ. Barriers to and facilitators of HIV-positive patients' adherence to antiretroviral treatment regimens. Aids Patient Care and STDs 2000; 14: 155–168.
17. Weiser S, Wolfe W, Bangsberg D et al. Barriers to antiretroviral adherence for patients living with HIV infection and AIDS in Botswana. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 34: 281–288.
18. Mehta U, Durrheim DN, Blockman M et al. Adverse drug reactions in adult medical inpatients in a South African hospital serving a community with a high HIV/AIDS prevalence: pro­spective observational study. Br J Clin Pharmacol 2007; 65: 396–406.
19. Rose D, Charlton KE. Prevalence of household food poverty in South Africa: results from a large, nationally representative survey. Public Health Nutrition 2002; 5: 383–389.
20. Goudge J, Ngoma B. Exploring antiretroviral treatment adherence in an urban setting in South Africa. Journal of Public Health Policy 2011; 32: 52–64.
21. Weiser SD, Tuller DM, Frongillo EA et al. Food insecurity as a barrier to sustained antiretroviral therapy adherence in Uganda. Plos one 2010; 5: 1–8.
22. Disability grant. www.services.gov.za
23. de Paoli MM, Grønningsæter AB, Mills E. HIV/AIDS, the disability grant and ARV adherence. Summary report. FAFO, 2010.
24. Phaswana-Mafuya N, Peltzer K, Petros G. Disability grant for people living with HIV/AIDS in the Eastern Cape of South Africa. Social work in Health Care 2009; 48: 533–550.
25. Nattrass N. Trading off Income and Health?: AIDS and the Disability Grant in South Africa. Jnl Soc Pol 2005; 35: 3–19.

(Publisert i NFT nr. 9/2011 side 18–20.)