Kan fremtidens helsetjeneste kunnskapsbaseres?
Tekst: Magne Nylenna, direktør,
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
En god helsetjeneste forutsetter tilstrekklige økonomiske midler, nok kvalifisert personell, moderne teknologi, effektiv organisering og god ledelse. Over alt dette ligger behovet for kunnskap. Kunnskap er kanskje helsetjenestens viktigste ressurs. I hvert eneste pasientmøte forventes det at sykepleiere, farmasøyter, leger, tannleger, psykologer og annet helsepersonell benytter den beste kunnskapen som finnes. Også planlegging og drift av helsevesenet forutsettes å være kunnskapsbasert. Forbedring og utvikling av helsetjenester krever ny kunnskap samtidig som den kunnskapen vi har, må forvaltes på best mulig måte.
Kunnskap
Kunnskap kan defineres som «en bevisst forståelse av noe, og med muligheten til å bruke denne for en bestemt hensikt» (2). Fra de tidligste tider har filosofer beskjeftiget seg med spørsmålet om hvordan vi kan vite at noe er sant. Platon (ca. 427 – ca. 347 f.Kr.) arbeidet med kunnskapens mysterium for nesten 2500 år siden. Epistemologi, eller erkjennelsesteori, kalles læren om kunnskap og erkjennelse.
Det kan beskrives et slags hierarki som begynner med data; enkle fakta, ord og tall. Når slike data systematiseres blir det informasjon, for eksempel tekster, budskap eller meldinger som kan være fragmenterte og uten særlig bruksverdi. Når informasjon organiseres og settes inn i en sammenheng, kaller vi det kunnskap. En pragmatisk definisjon kan være at kunnskap er noe vi tror er sant – fordi vi har gode grunner for å tro det. Visdom, eller klokskap, beskriver den best mulige bruken av kunnskap, kanskje på bakgrunn av et verdigrunnlag eller en hensikt. Veien fra data til visdom er lang og kronglete. Hvert ledd i kjeden er krevende, og de fleste av oss kjenner helt sikkert folk som er svært kunnskapsrike, men som vi knapt ville kalle kloke – likevel.
Kunnskapsbasert praksis
I helsetjenesten forsøker vi å kombinere forskjellige kunnskapskilder i det vi betegner som kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis handler om å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon (3).
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) har som sin visjon at god kunnskap bidrar til gode helsetjenester. Kunnskapssenteret oppsummerer forskningsbasert kunnskap, formidler kunnskap og støtter bruken av kunnskap gjennom arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet.
Kunnskap er et middel for å skape gode helsetjenester med høy kvalitet. Helsetjenester av høy kvalitet skal være trygge og sikre, virkningsfulle, samordnet og de skal involvere brukerne. I tillegg skal tjenestene utnytte ressursene på en god måte og være tilgjengelige og rettferdig fordelt (4).
Vi trenger ulike former for kunnskap for å tilby gode og utvikle enda bedre helsetjenester:
- Vi trenger kunnskap om dagens praksis, hva vi gjør, inkludert hvilke svakheter og feil som forekommer. Hvor er vi?
- Vi trenger kunnskap om hva vi bør gjøre og hvordan, kunnskap om den beste praksis. Hvor skal vi?
- Og ikke minst trenger vi kunnskap om hvordan vi kan forbedre oss, endrings- eller implementeringskunnskap. Hvordan kommer vi oss dit?
Hvor er vi?
Legemidler er den vanligste behandlingsform i helsetjenesten. Mer enn 4,8 millioner nordmenn har fått minst ett legemiddel utlevert på resept fra apotek i perioden 2004–2010. Sekstini prosent av den norske befolkningen fikk utlevert minst ett legemiddelpå resept i 2010 (75 prosent av kvinnene og 62 prosent av mennene) (5). Legemiddelsalget per innbygger utgjorde rundt 3750 kroner per innbygger i 2010 (6).
Samtidig vet vi at legemiddelrelaterte skader er den vanligste av alle uønskede hendelser i helsevesenet. Omtrent hver femte slik hendelse er knyttet til legemiddelbruk (7). Kostnadene ved feilmedisinering er anslått til rundt 5 milliarder kroner per år i Norge (8). En gjennomgang av legemiddelfeil ved St. Olavs Hospital viste at den vanligste feilen var at pasienten fikk en annen dose enn ordinert, deretter at det ble gitt feil legemiddel til pasienten. De tre hovedårsakene til feil var uoppmerksomhet på grunn av travelhet og stress, avvik fra eller mangelfulle rutiner, og manglende ferdigheter eller slurv (9).
Hvor skal vi?
Knapt noe forskes det mer på enn legemidler. I tillegg til å unngå feilmedisinering ønsker vi selvsagt å tilby den mest effektive behandling. Gjennom systematiske forsøk akkumuleres kunnskap om virkninger og bivirkninger av legemidler, og resultatet av forskningen publiseres i vitenskapelige tidsskrifter. Antall publiserte artikler har de seneste tiårene økt med 3–3,5 prosent årlig (10). Det finnes over 25 000 medisinske tidsskrifter. I 2009 publiserte de 1,5 millioner artikler, og databasen PubMed inneholder nå over 20 millioner referanser. Det er simpelthen umulig for noen å holde seg oppdatert selv på et avgrenset område (11).
Både på grunn av det store omfanget av publikasjoner og fordi enkeltartikler har begrenset utsagnskraft, er det behov for oppsummeringer av forskningsresultater. Slike oppsummeringer må gjøres systematisk gjennom alle deler av prosessen fra litteratursøk og kvalitetsvurdering av publikasjonene til måten konklusjonene formuleres og formidles på. Kunnskapssenteret utarbeider ulike former for systematiske oversikter basert på slike oppsummeringer (12): Hasteoppdrag gir en rask vurdering av allerede tilgjengelige systematiske kunnskapsoppsummeringer innen feltet. Tradisjonelle kunnskapsoppsummeringer innen Cochrane- og Campbell-nettverkene koordineres via et felles internasjonalt system for å hindre dobbeltarbeid. Medisinske metodevurderinger (Health Technology Assessement-rapporter, HTA) inneholder også en helseøkonomisk vurdering og en konsekvensvurdering for implementering i norsk helsetjeneste.
Den oppsummerte forskningen legges til grunn for retningslinjer, prosedyrer og andre anbefalinger for helsetjenesten. Med enkeltstudier som basis er det skissert en kunnskapspyramide der sammendrag av de systematiske oppsummeringene og aller helst integrering av slike sammendrag i eksisterende systemer (f.eks. journaler) anbefales som hjelpemidler i det daglige arbeidet (13).
Gjennom Helsebiblioteket (14) får alt helsepersonell fri tilgang til kvalitetssikret og forskningsbasert kunnskap. Emnebiblioteket Legemidler i Helsebiblioteket inneholder en rekke kunnskapsressurser, inkludert LexiComp med referanseverket Martindale (15).
Hvordan kan vi forbedre oss?
I tillegg til kunnskap om hva som gjøres i helsevesenet og hva som bør gjøres, trengs kunnskap om hvilke metoder som kan gi ønskede endringer. På noen områder kan også slik implementeringskunnskap oppsummeres systematisk. Et eksempel er oppsummeringen av tiltak for å forbedre legemiddelbruken i sykehjem (16).
Den pågående pasientsikkerhetskampanjen i Norge har to innsatsområder knyttet til legemiddelbruk (17). Samstemming av legemiddellister handler om at sykehuset, fastlegen, andrehelseinstitusjoner og pasienten selv skal ha lik informasjon om pasientens faste legemidler. Manglende legemiddelsamstemming er kjent som et betydelig pasientsikkerhetsproblem, og et pilotprosjekt er etablert ved Bærum sykehus. Riktig legemiddelbruk i sykehjem er målet for et pilotprosjekt i Sandefjord kommune. Begge disse pilotprosjektene skal videreføres i landsdekkende tiltak.
Kunnskap om metoder og verktøy for endring i helsetjenesten finnes blant annet på emnebiblioteket Kvalitetsforbedring på Helsebiblioteket.
Litteratur
- Pang T, Gray M, Evans T. A 15th grand challenge for global public health. Lancet 2006; 367: 284–6. doi:10.1016/S0140-6736(06)68050-1
- http://no.wikipedia.org/wiki/Kunnskap
- http://kunnskapsbasertpraksis.no/
- Og bedre skal det bli… Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten.
www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosial--og-helsetjenesten-og-bedre-skal-det-bli-2005-2015/Publikasjoner/nasjonal-strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosial--og-helsetjenesten-og-bedre-skal-det-bli-2005-2015.pdf - Legemiddelstatistikk 2011:2 Reseptregisteret 2006–2010. www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=Area_5544&MainArea_5661=5565:0:15,2675:1:0:0:::0:0&MainLeft_5565=5544:89631::1:5569:1:::0:0&Area_5544=5603:89638::1:5793:1:::0:0
- Tall og fakta 2011. Legemidler og helsetjeneste, LMI. www.lmi.no/media/1197884/tall-og-fakta-2011.pdf
- Leape LL, Brennan TA, Laird N et al. Ph.D., The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients — Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377–384. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM 199102073240605#t=article+Results
- St.meld. nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. www.regjeringen.no/ nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/20042005/stmeld-nr-18-2004-2005-.html?id=406517
- Teigen IM, Rendum KL, Slørdal L et al. Feilmedisinering hos pasienter innlagt i sykehus. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1337–41 doi: 10.4045/tidsskr.09.31088
- Ware M, Mabe M. The STM report. An overview of scientific and scholarly journal publishing. Oxford: International Association of Scientific, Technical and Medical Publishers, 2009.
- Fraser AG, Dunstan FD. On the impossibility of being expert. BMJ 2010; 341: bmj.c6815
- Thürmer H, Høie IM, Mørland B et al. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten – deler kunnskap og formidler fag. Michael 2008; 5: 85–95. http://michaelquarterly.no/index.php? seks_id=70324&a=1
- Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the «5S» evolutionof information services for evidence-based healthcare decisions. Evid Based Med 2006; 11: 162–164. doi:10.1136/ebm.11.6.162-a
- www.helsebiblioteket.no
- http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline? siteid=298
- Forsetlund L, Eike MC, Gjerberg E et al.
- Effekt av tiltak for å redusere potensielt uhensikts-messig bruk av legemidler i sykehjem: en systematisk oversikt over kontrollerte randomiserte forsøk. Rapport nr. 14-2010. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2010. www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/Effekt+av+tiltak+for+%C3%A5+redusere+potensielt+uhensiktsmessig+bruk+av+legemidler+i+sykehjem%3A+en+systematisk+oversikt+over+randomiserte+kontrollerte+fors%C3%B8k.9629.cms
- www.pasientsikkerhetskampanjen.no/
(Publisert i NFT nr. 12/2011 side 12–13.)