Administrasjon av legemiddel i sonde – ressursar for farmasøytar

Farmasøytar kjem tidvis borti spørsmål om ulike legemiddel kan administrerast i sonde, gjerne stilt frå lokal heimesjukepleie, sjukeheim eller lege, eventuelt frå sjukehusavdeling. Det er ikkje uvanleg at det då er snakk om å manipulere faste legemiddelformer, for påfølgjande administrasjon i sonde. Somme gonger spørjast det også om å manipulere og administrere fleire legemiddel samtidig.

I slike tilfelle er det nyttig for farmasøytar å kjenne til og nytte tilgjengelege kjelder for å vurdere kva legemiddel som kan eigne seg for bruk i sonde. I tillegg bør farmasøytar ha kunnskap om dei grunnleggande prinsippa for administrasjon av legemiddel i sonde, og sikre seg at dei som skal administrere legemiddel i sonde også er kjent med desse.
 

Ulike typar sondar

Sondar nyttast for å sikre optimal ernæring over ein kortare eller lengre periode og er såleis ikkje primært tiltenkt for å skulle administrere legemiddel (1, 2). Når det skal vurderast om ein kan administrere legemiddel via sonde, vil plassering av sonden, sondens storleik og somme gonger materialet sonden er laga av, vere relevant (1–3).

Nasogastriske (NG) sondar plasserast via nasen til magesekken (ventrikkelen), medan sondar som førast via nasen og endar i øvste (duodenum) eller midtre (jejunum) del av tynntarmen, kallast nasoduodenal (ND) sonde og nasojejunal (NJ) sonde. Desse er meint for kortvarig behov (dagar til veker) (1). Ostomi-sondar er meint for meir langvarig behov (månader), og då lagar ein ei direkte opning gjennom bukveggen inn til magesekken (perkutan endoskopisk gastrostomi – PEG) og/eller tynntarmen (perkutan endoskopisk gastrojejunostomi – PEG-J eller perkutan endoskopisk jejunostomi – PEJ) (1).

Sondar som går direkte til tynntarmen (til dømes jejunalsonde), vil kunne medføre endra absorpsjon og biotilgjenge av legemiddelet grunna ulik pH eller redusert eksponeringstid ved absorpsjonsstad, samanlikna med om det først hadde gått via magesekken  (2–4). Informasjon om kor i gastrointestinaltrakta legemiddelet i hovudsak absorberast kan somme gonger, men ikkje alltid, finnast i preparatomtalen eller andre legemiddelmonografiar.

Storleiken til sondar oppgis i eininga French eller Charrière, forkorta Fr eller CH (1, 2). Éin French/Charrière er ekvivalent til 0,33 mm, og det er den ytre diameteren til sonden som oppgis (1). Sondar finst i mange ulike storleikar, frå 4 Fr til 30 Fr. PEG-sondar er som regel mellom 12–24 Fr. Dei minste og tynnaste sondane vil naturleg nok tettast lettare enn sondar med større storleik (2, 3).

Sondar kan vere laga av ulike typar plast (til dømes polyuretan (PUR) eller polyvinylklorid (PVC)), silikon eller lateks. I nokre tilfelle kan det vere risiko for at legemiddelet adsorberer til materialet sonden er laga av, til dømes er dette vist for diazepam og karbamazepin til PVC (1, 2, 5).

Silikon- og latekssondar er ofte meir fleksible enn plastsondar, men treng då tjukkare sondeveggar for å stå imot mekaniske skadar. Som eit resultat vil mjukare og meir fleksible sondar av same French-storleik som ein stivare sonde, ha ein mindre indre diameter (1). Dette aukar risikoen for okklusjon av sondar laga av lateks eller silikon, og PUR-sondar føretrekkast derfor oftare. Enden på sondar, kor sondemat eller legemiddel går ut i mage/tarm, er ulikt utforma, der nokre har løp med berre eit hol i enden, medan andre har fleire hol langs siste delen av løpet og ein rund, lukka tupp (sjå bilete 3). I sondar med fleire hol og lukka tupp har ein sett døme på at legemiddelkorn kan klumpe seg i enden av sonden, trass at ein ikkje har hatt problem med å administrere legemiddelet (6).
 

Kva legemiddelformer eignar seg for administrasjon i sonde?

Miksturar, brusetablettar, oppløyselege tablettar eller smeltetablettar er i utgangspunktet førsteval dersom legemiddel skal gjevast i sonde (1–4). Ver likevel merksam på at nokre miksturar er svært viskøse, som gjer at dei er vanskelegare å administrere i sonde, medan andre miksturar kan innehalde søtingsstoff som kan verke lakserande, dersom ei stor mengd må gis for å oppnå korrekt dose. I tillegg kan både suspensjonar og oppløyselege tablettar innehalde granular som er for store til enkelt å kunne passere gjennom sonden (1, 4).

Dersom slike typar legemiddelformuleringar ikkje er tilgjengelege eller eigna for pasienten, kan ein undersøke om tablettar eller kapslar kan manipulerast og gis i sonde (1–4). I enkelte tilfelle kan det vurderast om intravenøse legemiddel kan gis i sonden, gitt at verkestoffet ikkje øydeleggjast av sur pH i magesekken og er tilgjengeleg for absorpsjon i tarmen (6).

Som sagt tidlegare, er ikkje informasjon om at ei fast legemiddelformulering kan manipulerast dersom nødvendig, synonymt med at det eignar seg for administrasjon i sonde. Det finst fleire ressursar som kan nyttast for å undersøke om legemiddel kan manipulerast og eventuelt korleis (7–10). Sjølv om somme av desse også inkluderer omsyn å ta ved administrasjon i sonde (8–10), må ein likevel vurdere dette i kvart enkelt tilfelle, også med tanke på type sonde og plassering av denne.

I mange tilfelle vil det å løyse eller slemme opp tabletten eller kapselinnhaldet i vatn eller anna væske vere å føretrekke over knusing (1–3, 10). Legg då tabletten direkte i sondesprøyta, og trekk opp vatn i sprøyta, slik at tabletten løysast opp (6). Mange tablettar løyser seg godt nok i vatn utan at ein treng knuse dei på førehand, men somme tablettar må knusast før vidare utblanding (3, 11). Ved knusing av tablettar bør ein nytte eit eigna verktøy for å unngå svinn av verkestoff og eventuell utilsikta eksponering for den som knuser legemiddelet (9, 12).

Entero- og depotformuleringar skal som hovudregel ikkje manipulerast (1, 2, 4). Unntaksvis vil det derimot vere mogleg å manipulere enteroformuleringar for administrasjon i sonde som går direkte til tynntarm (1, 2, 4). Sjølv om kapslar med depotkorn kan opnast, vil depotkorna ofte vere for store til å kunne gå gjennom sonden eller klumpe seg saman i denne (2). Somme depotformuleringar er mogleg å manipulere ved hjelp av oppslemming i væske, utan å øydeleggje depotformuleringa (4). Ved manipulasjon av tablettar eller kapslar for administrasjon i sonde er det generelt viktig å vere merksam på eventuelle korn eller utfellingar som potensielt kan tette sonden (2–4). Ei visuell vurdering av blandingas tjukne opp mot sondestorleik anbefalast (6).
 

Praktiske prinsipp for administrasjon av legemiddel i sonde

Grundig skyljing av sonden med vatn før og etter administrasjon av legemiddel er viktig for å førebyggje at sonden går tett (1–3). Det er i dei fleste tilfelle tilstrekkeleg med 10–20 ml skyljevolum for vaksne, medan det for barn nyttast 1–5 ml, avhengig av sondestorleiken (1, 6).

For ventrikkelsondar kan ein nytte vanleg kranvatn til skyljing. For duodenal- og jejunalsondar, samt på barne/intensiv-avdelingar eller dersom pasienten er kritisk sjuk eller immunsupprimert, skal sterilt vatn nyttast for å førebyggje at patogen som vanlegvis inaktiverast i magesyra, introduserast til tynntarmen (1–4).

Ved administrasjon direkte til tynntarmen er det også anbefalt at legemidla fortynnast før administrasjon for å unngå lokal irritasjon (1–4). Dette gjeld også miksturar, som kan ha høgare osmolalitet enn gastrointestinalvæska. Gastrointestinale biverknader kan oppstå ved administrasjon av hyperosmolare løysingar (11). Skylje- og fortynningsvolum avheng av legemiddelet, inkludert formulering, storleiken på sonde, pasientens alder og vekt, samt om pasienten har væskerestriksjon (1–3, 11).

Dersom det skal gjevast fleire legemiddel i sonde, anbefalast det å gje dei separat og skylje med vatn mellom kvart legemiddel (1–4). For barn kan dette nokre gonger bli for mykje væske, og det anbefalast då å oppretthalde den første og siste skyljinga, dersom fleire legemiddel skal gis på same tid (6). Generelt sett er det heller ikkje anbefalt å knuse fleire verkestoff saman. Dette for å unngå potensielle interaksjonar mellom verkestoffa. Det blir heller ikkje mogleg å avgjere kor mykje av kvart verkestoff som har blitt administrert, dersom sonden tettast eller om pasienten kastar opp samtidig som legemidla gis (1–4).
 

Referansar

1. White R, Bradnam V, editors. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes 2015; 3rd ed. https://rudiapt.files.wordpress.com/2017/11/handbook-of-drug-administration-via-enteral-feeding-tubes-2015.pdf
2. Sykehusapotekene. Informasjonsmateriell til helsepersonell. Administrering av legemidler i sonde/PEG. https://sykehusapotekene.no/fag-og-forskning/nyttig-for-helsepersonell/informasjonsmateriell-til-helsepersonell/administrering-av-legemidler-i-sondepeg (Sist oppdatert: 24. juli 2017).
3. Oslo universitetssykehus. e-Håndbok. Legemidler i sonde. Versjon 2. https://ehandboken.ous-hf.no/document/9919 (Godkjent frå: 15. januar 2020).
4. Helse Bergen – Haukeland universitetssjukehus. Kvalitetshåndbok. Legemidler i sonde. Versjon 1.04. https://kvalitet.helse-bergen.no/docs/pub/dok58988.pdf (Gyldig til: 13. november 2024).
5. RELIS database 2016; spm.nr. 11099, RELIS Vest (www.relis.no).
6. Klinisk farmasøyt, Oslo universitetssykehus, pers.medd. 31. oktober 2023.
7. Oslo universitetssykehus. Tabletter og kapsler – knusing og deling. Versjon 14. https://ehandboken.ous-hf.no/document/10301 (Godkjent frå: 20. juli 2023).
8. Läkemedelsrådet i Region Skåne. Stöd vid läkemedelshantering. www.lakemedelshantering.se/ (Lest: 24. januar 2024).
9. Hospitalsapoteket Region Midtjylland. Må tabletten knuses? www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/midtjylland/almen-praksis/laegemidler/medicin-gennemgang/hjaelpevaerktoej/maa-tabletten-knuses/ (Publisert: November 2022).
10. Estonian Society of Hospital Pharmacists (ESHP). Administration of medicines to patients with swallowing difficulties: orally or by enteral feeding tube. Supplementary material to: Teder K, Karjagin J et al. Development of an administration guideline of oral medicines to patients with dysphagia. Medicina (Kaunas) 2023; 59: 1913.
11. RELIS database 2022; spm.nr. 15599, RELIS Vest (www.relis.no).
12. The Society of Hospital Pharmacists of Australia (SHPA). Don’t Rush to Crush. www.shpa.org.au/publications-resources/drtc (Lest: 24. januar 2024).
13. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Generelt om knusing, deling og manipulering av legemidler og bruk i sonde/PEG. www.legemidlertilbarn.no/generelt-om-knusing-deling-og-manipulering-av-legemidler-og-bruk-i-sondepeg (Sist oppdatert: 13. mars 2023).
14. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Knusing, deling og manipulering av konkrete legemidler og bruk i sonde/PEG. www.legemidlertilbarn.no/knusing-deling-og-manipulering-av-konkrete-legemidler-og-bruk-i-sondepeg (Sist oppdatert: 17. januar 2024).
15. The NEWT Guidelines for administration of medication to patients with enteral feeding tubes or swallowing difficulties. www.newtguidelines.com/index.html (Lest: 24. januar 2024).

 (Publisert i NFT nr. 2/2024, side 18–19.)