Tekst: Tone Westergren, cand.pharm. og Jeanette Schultz Johansen,
cand.pharm., RELIS Sør, Rikshospitalet HF

SPØRSMÅL

En farmasøyt er i tvil om Idoform og antibiotika kan tas sammen. Informasjons­skrivet på apoteket inneholder ikke noe om dette. Det er sagt at fordi kapslene har syrestabil drasjering har det ingen betydning om Idoform tas samtidig med anti­biotikadosen. Spørsmålet er om ikke mange av melkesyrebakteriene blir inaktivert når antibiotika er til stede i tarmen samtidig. Er det ikke bedre å ta dem to-tre timer etter antibiotikadosen, alternativt en halv time før?

Bør alle som får antibiotika bruke pro­biotika som Idoform for å unngå diaré?

SVAR

Probiotika er definert som peroralt tilskudd av levende mikroorganismer som tilhører den naturlige flora, med lav eller ingen patogenitet, som skal ha gunstige effekter for brukerens helse og velvære. Produk­tene kan inneholde sopp, melke­syre­produserende bakterier eller blandinger av disse (1). Hensikten er å normal­isere/modifisere tarmflora ved ubalanse eller infeksjoner (2). Idoform inneholder Enterococcus faecium og Bifidobacterium longum (2).

Tidspunkt for doseinntak og antibiotikaeksponering
Idoform enterokapsler har en syrestabil drasjering som først frigir innholdet i tynntarmen (2). Bakteriene er dermed beskyttet mot syre i magesekken. Når det gjelder sårbarhet overfor antibiotika er det rimelig å anta at tilførte bakterier kan påvirkes av antibiotika i tarminnhold på samme måte som pasientens egne tarmbakterier, avhengig av resistensmønster (3). Enterokokker er resistente overfor en rekke antimikrobielle midler mot grampositive organismer, inkludert betalaktamanti­biotika (4), mens bifidobakterier vanligvis er ømfindtlige (5).

Den danske preparatomtalen angir at Idoform bør tas tre timer før eller etter inntak av antibiotika (2), men vi er ikke overbevist om at dette fjerner problemet. Pasienter som bruker antibiotika vil ­sannsynligvis ha en viss mengde virkestoff i tarminnholdet og det ser ikke ut til å være kartlagt i hvilken grad probiotika og ­antibiotika vil komme i kontakt med hverandre i tykktarmen, uavhengig av inntakstidspunkt. Vi har imidlertid ikke kjennskap til disse stammenes sensitivitet overfor de antibiotika som brukes mest i allmennpraksis i Norge.

Effekt
Det finnes flere reviewartikler som gjennomgår kliniske studier med pro­biotika mot antibiotikaassosiert diaré. Tolkning av data vanskeliggjøres av at ­studiene som inngår er heterogene på flere områder:

  • Profylaktisk, terapeutisk, smal- eller bredspektret, lang- eller kortvarig ­ antibiotikabruk?
  • Profylaktisk eller terapeutisk probiotika- bruk?
  • Hvis terapeutisk bruk ved diaré: Turist- eller antibiotikaassosiert diaré?
  • Sykehusbehandling eller hjemme­- behandling?
  • Bruk av forskjellige mikroorganismer og mono/kombinasjonsprodukter
  • Bruk i forskjellige aldersgrupper med forskjellig helsestatus

I en reviewartikkel fra 2006 er konklu­sjonen at Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus og probiotika-blandinger (L. ­acodi­philus med hhv. L. bulgaricus, Bifidobact. lactis, Bifidobact. infantis) ­signifikant reduserte utvikling av anti­biotikaindusert diaré (6). Enkelte random­iserte kliniske studier har funnet effekt, andre har det ikke. Innvendingene mot metaanalysen er at konklusjonen kan være for dårlig fundert, blant annet fordi ­studiene som inngår er heterogene og at de omfatter en rekke aldersgrupper, typer og doser av bådeantibiotika og pro­biotika (7).

Det er laget en relativt ny Cochrane-utredning om probiotika for å hindre antibiotikaassosiert diaré hos barn (8). I de inkluderte studiene er det brukt preparater med forskjellige lactobaciller, bifidobakt­erier, streptokokker eller S. boulardii. Enterokokker er ikke nevnt blant inkluderte organismer i denne oversikten. Lacto­baciller og S. boulardii beskrives som mest lovende, men det er en betydelig usikkerhet i materialet. Mange faktorer er ikke godt nok kartlagt, blant annet kjenner man ikke betydningen av antibiotika­kurens varighet. Mange pasienter droppet ut av studiene underveis. Det er ikke alltid spesifisert hva slags antibiotika som er gitt, men kurene kan ha vært mer bredspekt­rede enn det som er vanlig i Norge. Dette ­illustreres av en studie som fant profy­laktisk effekt av yoghurttilskudd. De fleste pasientene i denne studien fikk intra­venøse antibiotika og de fleste hadde fått cefalosporiner eller fluorokinoloner (9). I tillegg varierer det hva som er definert som diaré. Konklusjonen fra Cochrane-analysen er at enkelte probiotika kan ha lovende effekt, men at det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale probiotika rutinemessig til barn for å ­hindre antibiotikaassosiert diaré.

De forskjellige mikroorganismene har forskjellig grad av dokumentasjon og effekt, slik at ordet «probiotika» kan bli for generelt når det gjelder behandlings­anbefalinger (10).

KONKLUSJON

Organismene i Idoform vil kunne påvirkes av antibiotika i tarm. Dersom man velger å bruke probiotika under en antibiotikakur virker det rimelig å unngå samtidig inntak, slik det er angitt i den danske preparatomtalen for Idoform.
Noen probiotika har vist lovende ­­res­ul­tater i kliniske studier, men det kan være forskjeller innen gruppen og enkelte typer anses mer lovende enn andre.

Etter vår vurdering er det ikke holdepunkter for å anbefale ­probiotika for å forebygge diaré hos alle pasienter som får antibiotika. Til det er datagrunnlaget for lite, heterogent og dårlig definert.

Referanser

  1. Amundstuen L, Roland PDH. Probiotika – effekt på turistdiaré. RELIS database 2006; spm. nr. 1924, RELIS Midt-Norge (www.relis.no/database)
  2. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Preparatomtale (SPC) Idoform. www.laegemiddelstyrelsen.dk. (Sist endret: 21. mai 2007).
  3. Gould K, Short G. Probiotics and antibiotic-associated diarrhoea – ­a logical flaw. J Antimicr Chemother 2008; 61: 761.
  4. Mandell GL, Bennett JW et al, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 2000; 5th ed.; vol.2: 2149–51.
  5. Ammor MS, Florez AB et al. Antibiotic resistance in non-enterococcal lactic acid bacteria and bifidobacteria. Food Microbiol 2007; 24: 559–70.
  6. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 812–22.
  7. Centre for Reviews and Dissemination. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Database of Abstract of Reviews of Effects 2008; 3.
  8. Johnston BC, Supina AL et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 2. Art. No.: CD004827.
  9. Beniwal RS, Arena VC et al. A randomized trial of yoghurt for prevention of antibiotic-associated diarrhea. Dig Dis Sci 2003; 48 (10): 2077–82.
  10. McFarland LV. Diarrhoea associated with antibiotic use. BMJ 2007; 335: 54–5.

(Publisert i NFT, nr. 12/2008 side 13–14.)