Tekst: Tanja Holager, cand.pharm. og Jeanette Schultz Johansen, cand.pharm., RELIS Sør, Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet

BUDSKAP

  • Høydose p-piller og riktig bruk av hormonspiral og p-sprøyte regnes som egnet prevensjon ved bruk av enzym- induserende antiepileptika
  • Kvinner som behandles med enzym- induserende legemidler kan trenge høyere doser av angrepille eller hyp- pigere dosering av p-sprøyte for sikker prevensjon
  • Angrepillen er reseptfri og relevant informasjon til kunden utgjør en spesiell utfordring for apotekpersonale

PROBLEMSTILLING
Vanligvis sier man at kvinner som står på enzyminduserende antiepileptika må bruke p-piller med 50 mikrogram etinyløstradiol. Likeledes er det også vanlig å si at de som bruker medroksyprogesteron (Depo-Provera til injeksjon) som antikonsepsjon, må få en sprøyte hver (8.–)10. uke istedenfor hver 12. uke, og større dose enn vanlig av levonorgestrel ved behov for nødprevensjon (angrepille).

En farmasøyt mener å ha lest at resonnementet er feil, blant annet grunnet metabolisme etter intramuskulær injeksjon av medroksyprogesteron. Er hyppigere injeksjoner eller økt dose dermed en av de vedtatte «sannhetene» som går igjen i litteraturen fordi alle bygger på hverandres artikler, selv om også nye referanser sier at intramuskulær injeksjon av medroksyprogesteron bør gis hver 8.–10. eller hver 10. uke til denne pasientgruppen?

UTREDNING
Enzyminduserende legemidler og hormonelle prevensjonsmidle
Enzyminduserende legemidler, deriblant antiepileptika som fenobarbital, fenytoin og karbamazepin, øker metabolismen av gestagener (1–4). Eksempelvis reduserer karbamazepin AUC for gestagener med 40–60 prosent og øker eliminasjon med 60–70 prosent på grunn av enzyminduksjon (3). Dette vil kunne gi subterapeutiske plasmakonsentrasjoner av gestagener. Tilsvarende interaksjon gjelder østrogener i kombinasjon med enzyminduserende midler (4–7).

Kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika og trenger prevensjon anbefales høydose p-piller av kombinasjonstypen med minimum 50 mikrogram etinyløstradiol. Hormonplaster, minipiller og implantat gir ikke tilstrekkelig sikkerhet, mens riktig bruk av hormonspiral og p-sprøyte anses som egnet prevensjonsmiddel for denne pasientgruppen (8,9).

Enzyminduserende antiepileptika og medroksyprogesteron
Flere norske og internasjonale kilder angir at bruk av progestogen depotinjeksjon som antikonsepsjonsmiddel til kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika krever hyppigere dosering (hver 10. istedenfor hver 12. uke) eller tilleggsprevensjon (4,7,9). Den svenske SPC angir at følgene av enzymindusering kan være mindre ved ikke-oral administrasjonsvei av medroksyprogesteron, men dokumentasjon mangler, og redusert antikonsepsjonseffekt kan ikke utelukkes (10). Produsentens engelske preparatomtale (11) angir imidlertid at hepatisk blodgjennomstrøming er den begrensende faktor for clearance av medroksyprogesteron, og at det derfor er lite sannsynlig at nedbrytning påvirkes av enzyminduserende midler. Av denne grunn anses doseringsjusteringer ved slike kombinasjoner unødvendig. Denne referansen er brukt i andre britiske kilder (6,12,13). Imidlertid har produsenten for Depo-Provera (medroksyprogesteron) nylig opplyst at preparatomtalen i Storbritannia vil bli oppdatert slik at den samsvarer med den norske preparatomtalen (14).

Enzyminduserende antiepileptika og levonorgestrel som nødprevensjon
Når det gjelder bruk av nødprevensjon kan det ifølge produsent ikke utelukkes at fast enzyminduserende medikasjon kan redusere effekten av levonorgestrel, og det finnesenkeltrapporter om manglende prevensjonseffekt (3,6). Dokumentasjon på effekt av interaksjonen fra kliniske studier finnes av etiske grunner ikke, men av hensyn til konsekvensene ved uønsket graviditet har det vært anbefalt å øke doseringen på tross av manglende evidens. Ved behov for postkoital antikonsepsjon tilsier sist oppdaterte anbefalinger bruk av 3 mg (2 tabletter à 1,5 mg) levonorgestrel som engangsdose. Som alternativ dosering har det vært angitt å ta en ny dose 1,5 mg levonorgestrel tolv timer etter inntak av den vanlige dosen (6,15,16).

KONKLUSJON
Enzyminduserende medikamenter, inkludert visse antiepileptika, påvirker nedbrytning og eliminasjon av så vel østrogener som gestagener. Hvorvidt dette også gjelder intramuskulær injeksjon av medroksyprogesteron finnes det ikke entydig dokumentasjon på. På bakgrunn av farmakokinetiske betraktninger har det vært hevdet at intramuskulær depotinjeksjon av medroksyprogesteron ikke påvirkes av hepatisk enzyminduksjon, men dokumentasjon på dette er ikke sett.

Betydningen av sikker prevensjon generelt, og til kvinner med epilepsi spesielt samt konsekvensen av mulig manglende antikonsepsjonseffekt har gjort at man i klinisk praksis i Norge hittil har anbefalt hyppigere dosering av medroksyprogesteron depotinjeksjon som prevensjonsmiddel og høyere doser levonorgestrel som postkoital antikonsepsjon ved samtidig bruk av enzyminduserende medikamenter.

Referanser

  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Depo-Provera. www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 7. april 2005).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Norlevo. www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21. oktober 2008).
  3. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. www.interaktionsdatabasen.dk/ (22. juni 2009).
  4. Clinical Pharmacology © 2009 database. Levonorgestrel/Medroxyprogesterone. Gold Standard. www.clinicalpharmacology.com (22. juni 2009).
  5. Eiermann B (red.). Janusinfo – Swedish Finnish Interaction X-referencing. www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (22. juni 2009).
  6. Baxter K, editor. Stockley`s Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (23. juni 2009).
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. www.legemiddelhandboka.no/ (22. juni 2009).
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. www.legehandboka.no/ (22. juni 2009).
  9. Rytter E, Johannessen SI et al. Medikamentell antikonsepsjon hos kvinner med epilepsi. Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123(12):1674-5.
  10. Läkemedelsverket (Sverige). Preparatomtale (SPC) Depo-Provera. http://www.lakemedelsverket.se/ (Sist endret: 19. oktober 2007).
  11. Pharmacia Limited (UK). Preparatomtale (SPC) Depo-Provera 150 mg/ml injection (sist oppdatert 10. august 2007. www.emc.medicines.org.uk/
  12. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (UK). Clinical guidance. Progestogen-only injection contraception, November 2008 (Updated June 2009). www.ffprhc.org.uk/
  13. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (UK). Clinical guidance. Drug interactions withhormonal contraception. April 2005. www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/DrugInteractionsFinal.pdf.
  14. Registreringsavdeling, Pfizer AS, pers.medd. 28. august 2009.
  15. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (UK). Faculty statement from the clinical effectiveness unit on Levonelle(R) 1500 and the use of liver enzyme inducing drugs (updated April 2006). www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/563_Levonelle1500KeyStatement.pdf.
  16. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (UK). FFPRHC Guidance (April 2006). Emergency contraception. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32(2): 121–8. www.ffprhc.org.uk/

(Publisert i NFT nr. 10/2009 side 30–31.)