Vitamin D til ammende og behov for D-vitamintilskudd hos barnet
BUDSKAP
- I utgangspunktet er det lite vitamin D i morsmelk fordi D-vitamin i liten grad går over i morsmelk. Kvinner som tar D-vitamintilskudd kan derfor amme.
- Dersom mor tar et daglig tilskudd på inntil 20 mikrogram (800 IE) vitamin D, vil barnet fortsatt trenge daglig tilskudd av vitamin D (10 mikrogram).
- I tilfeller der mor har en mer uttalt D-vitaminmangel og tar høye doser D-vitamin (> 60 mikrogram, > 2400 IE), mener vi at det bør gjøres en individuell vurdering om det brysternærte barnet skal få tilskudd av vitamin D. Det kan være aktuelt å måle D-vitaminnivået hos brystbarnet for å utelukke vitamin D-mangel når barnet ikke får tilskudd av vitamin D.
10 mikrogram = 400 IE (internasjonale enheter).
Viktig med tilstrekkelig inntak av vitamin D
Vitamin D stimulerer både opptak av kalsium i tarmen og benmetabolismen. Det individuelle behovet for tilførsel av vitamin D hos spedbarn varierer med eksponering for sollys (1). Personer med lite soleksponering, heldekkende bekledning og mørk hud vil ha økt risiko for D-vitaminmangel. En alvorlig vitamin D-mangel kan potensielt føre til rakitt hos barn, mens det hos voksne kan gi andre sykdommer i skjelettet. Det er derfor viktig å sørge for et adekvat vitamin D-inntak både hos spedbarnet og den ammende, samt å behandle en eventuell mangel (2).
Den beste indikatoren på vitamin D-status i kroppen er nivået av 25-OH vitamin D (kalcidiol) i plasma. Optimalt skal plasma-25-OH vitamin D ligge på 50–125 nmol/L. En verdi på under 50 nmol/L defineres som vitamin D-mangel, mens en verdi under 25 nmol/L regnes som en alvorlig mangel (2). Hollis og medarbeidere vektlegger at metabolitten 25-OH vitamin D hos mor sier lite om nivået av vitamin D i morsmelk. Dette skyldes at det er vitamin D og ikke metabolitten 25-OH vitamin D som går over i morsmelk (3).
Det normale daglige behovet for vitamin D hos voksne, gravide og ammende er 15 mikrogram (600 IE)/dag. Nasjonal veileder i endokrinologi (utgitt 2015) anbefaler at mangel på vitamin D bør behandles med tilskudd av vitamin D3 (kolekalsiferol). Om pasienten har en lett mangel (25-OH vitamin D 26–50 nmol/L) er anbefalt inntak 100 mikrogram (4000 IE) daglig i 8 uker. Ved en alvorlig mangel (25-OH vitamin D under 25 nmol/L) anbefales 100 mikrogram (4000 IE) daglig i 3 måneder (2). Ifølge retningslinjene kan derfor ammende bruke 100 mikrogram (4000 IE) daglig for å behandle D-vitaminmangel. Det er ikke økt risiko for overdoserig av vitamin D for mor eller barn ved denne doseringen. Det er riktignok uklart hvor høy dose som medfører overdosering, men et daglig inntak under 250 mikrogram (10 000 IE) er ikke forbundet med hyperkalsemi eller annen toksisitet (2, 4).
Spedbarn skal normalt gis tilskudd på 10 mikrogram vitamin D
I Norge og andre land der eksponeringen for sollys er begrenset deler av året, er det fare for at barn kan få vitamin D-mangel. For å motvirke slik mangel, anbefaler Helsedirektoratet at alle spedbarn får daglig tilskudd av D-vitamin fra de er fire uker gamle og frem til treårsalder. Rådet er uavhengig av om barnet fullammes eller om det får morsmelkerstatning. Selv om morsmelk er den perfekte ernæringen for spedbarn, inneholder morsmelk for lite vitamin D til å opprettholde god vitamin D-status hos barnet. I Norge gis D-vitamintilskudd til barn stort sett i form av tran. Helsedirektoratet angir at tran bør introduseres gradvis, og mengden økes fra 2,5 ml (5 mikrogram vitamin D) per dag ved fire ukers alder til 5 ml (10 mikrogram vitamin D) per dag ved seks måneders alder. Barn som ikke får tran, bør få D-vitamindråper i tilsvarende dose (5,6). Fra utlandet er det kjent at rådet om D-vitamintilskudd til spedbarn i liten grad blir fulgt. Etterlevelse varierer fra 2 til 19 prosent (3). Vi kjenner ikke til etterlevelsen i Norge på dette området.
Kvinner som tar vitamin D kan amme
Kvinner som tar tilskudd av vitamin D og kvinner som behandles for D-vitaminmangel kan amme (7,8). Dette rådet gjelder også ved inntak av høye doser vitamin D (100 mikrogram / 4000 IE). Ved D-vitaminmangel hos mor er det derfor ingen grunn til å redusere mors dose fordi hun ammer. Spørsmålet dreier seg først og fremst om hvorvidt barnet trenger tilskudd av vitamin D når mor behandles med vitamin D. Innholdet av vitamin D i morsmelk varierer med årstidene og med mors inntak av vitamin D (9, 10). Vi kan ikke med sikkerhet si hvor stor D-vitamindose mor må ta for å gi god D-vitaminstatus hos det brysternærte barnet, fordi kunnskapen rundt dette foreløpig er begrenset.
Vurderinger rundt vitamintilskudd til spedbarn
Morsmelk har et lavt innhold av vitamin D. Gjennomsnittlig inneholder 1 liter morsmelk 0,7 mikrogram vitamin D (26 IE, intervall 5-136 IE) (7). Mor må ta forholdsvis høye doser av vitamin D for at det brysternærte barnet skal bli tilført en mengde av betydning for D-vitaminstatusen. Et anerkjent standardverk om legemidler og amming angir at moderat inntak av vitamin D hos mor ikke øker mengden i morsmelk nevneverdig (7). Det er sterke holdepunkter for at et brysternært barn fortsatt trenger daglig tilskudd av vitamin D på 10 mikrogram dersom mor tar inntil 20 mikrogram (800 IE) vitamin D daglig, og vi vil derfor anbefale tilskudd hos disse barna.
Først når mor får doser opp mot 100 mikrogram (4000 IE) øker overgangen av vitamin D til morsmelk betraktelig. På grunn av fare for vitamin D-toksisitet hos brystbarnet (hyperkalsemi) anbefales det at mors daglige dose holdes under 250 mikrogram (10 000 IE) (7). Dette er langt over dosen som Norsk endokrinologisk forening anbefaler ved vitamin D-mangel.
En artikkel fra september 2015 har bidratt med viktig informasjon om vitamin D og amming (3). Den dobbelblindete, randomiserte og kontrollerte studien sammenliknet brysternærte barn der mor brukte 160 mikrogram (6400 IE) vitamin D (barna fikk ikke tilskudd), med barn som selv fikk daglig tilskudd på 10 mikrogram (400 IE) vitamin D (mor fikk ikke tilskudd). Barna i de to gruppene hadde like god D-vitaminstatus. Det ble heller ikke sett noen forskjeller i bivirkningsfrekvens hos disse to gruppene. I en tredje gruppe inntok mødrene 60 mikrogram (2400 IE) vitamin D. Innholdet av D-vitamin i deres brystmelk var ikke tilstrekkelig til å opprettholde god D-vitaminstatus hos brystbarna. Denne delen av studien ble derfor stoppet. Studien ble nylig omtalt i Tidsskrift for Den norske legeforening.
RELIS har i en tidligere sak vurdert at barnet til en ammende kvinne som fikk 100 mikrogram (4000 IE) vitamin D ikke skulle få det vanlige tilskuddet av vitamin D. I dette tilfellet ble det anbefalt å måle barnets vitamin D-status etter én måned for å sikre at barnet hadde tilstrekkelig vitamin D-nivå. Rådene ble gitt i samarbeid med Nasjonal kompetansetjeneste for amming (11).
Som angitt er datagrunnlaget fremdeles for begrenset til at vi kan gi konkrete råd om hvilke doser vitamin D som tilsier at brystbarnet ikke trenger tilskudd. Når mor bruker over 60 mikrogram (> 2400 IE) vitamin D, mener vi at det bør gjøres en individuell vurdering om barnet skal få tilskudd. Dersom barnet ikke får tilskudd av vitamin D, kan det være aktuelt å måle D-vitaminnivået hos brystbarnet for å utelukke D-vitaminmangel. RELIS kan gjerne kontaktes for rådføring i tilfeller der mor inntar vitamin D i doser over 60 mikrogram (> 2400 IE).
REFERANSER
1. Hay G, Pedersen J et al. Hvordan oppnå optimal tilførsel av vitamin D hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 245–8.
2. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi. 1. utgave 2015: 102–4.
3. Hollis BW, Wagner CL et al. Maternal versus infant vitamin D supplementation during lactation: A randomized controlled trial. Pediatrics 2015; 136: 625–34.
4. Havnen GC, Mørch-Johnsen GH. Retningslinjer for bruk av vitamin D og risiko ved høye doser. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2013; 4: 28–9.
5. Helsedirektoratet. Spedbarnsernæring – mat og drikke det første året. http://helsedirektoratet.no/(sist oppdatert 1. november 2015).
6. Möllers tran. www.mollers.no/ (søkedato 17. februar 2016).
7. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers’ milk: A manual of lactational pharmacology 2014; 16th ed.: 1110–12.
8. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Calcitriol. http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (sist oppdatert 10. mars 2015).
9. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. Vitamin D3 (kolekalciferol). www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (søkedato 12. februar 2016).
10. Bergman LB, Josephson F. Vitamin D till ammande mor inte farlig för barnet. Läkartidningen 2008; 19: 1398–9.
www.lakartidningen.se/
11. Lege. Nasjonal kompetansetjeneste for amming, Oslo universitetssykehus, pers.medd. 10. februar 2016.
(Publisert i NFT nr. 3/2016 side 18–19.)