Budskap

  • Atopisk eksem er en kronisk, tilbakevendende hudbetennelse som skyldes en defekt hudbarriere og dysfunksjonell immunrespons.
  • Fuktighetsbehandling i seg selv forebygger ikke utviklingen av eksem, men er viktig for behandlingen av eksem.
  • For behandling av eksem er reaktiv behandling foretrukket, mens proaktiv behandling brukes som forebygging av hyppig residiv.

 

Kløe, tørr hud og utslett er typiske kjennetegn ved atopisk eksem. Utslettet består av et avgrenset rødt hudområde med hevelse og små blemmer når eksemet blusser opp, og hudfortykking (lichenifisering) i det ­kroniske stadiet (1).

Patofysiologien bak atopisk eksem er kompleks, der endringer i hudbarrieren og i hudens immunrespons står sentralt (1). Abnormiteter i hudbarrieren fører til økt vanntap gjennom huden, forandringer i lipid sammensetningen og endringer i hudens pH. Den endrede immunresponsen er assosiert med en kombinasjon av forandret adaptiv respons mot allergener og defekter i det medfødte immun­forsvaret mot mikrober. Da hudens barriere mot infek­sjoner er svekket, kan det oppstå infeksjoner i det bestående eksemet, hvor den hyppigste sykdomsfremkallende agens er Staphylococcus aureus (1).

Tradisjonelt har behandling av atopisk eksem vært basert på behandling av ­synlige eksemutbrudd, men nyere kliniske studier har de siste årene fokusert mer på langvarig sykdomskontroll. Behandlingsmålet er å forebygge gjentatte eksem­utbrudd ved å balansere ønsket effekt av behandling opp mot potensielle bivirkninger (2–4).
 

Fuktighetsbehandling

Alle behandlingsretningslinjer for atopisk eksem anbefaler fuktighetsbehandling som basis behandling. Fuktighetsbehandling kan motvirke den svekkede hud­barrieren, noe som kan bidra til å redusere ­symptomer som tørrhet og kløe. Dette kan dermed også bidra til å redusere ­behovet for ­topikale medikamenter (1–4). ­Fuktighetspleie til spedbarn uten eksem har tidligere vært anbefalt som forebyggende behandling mot utvikling av eksem, men nyere forskning viser at daglig bruk av ­fuktpleie det første leveåret ikke hindrer utvikling av eksem (5). Årsakssammen­hengen er fortsatt uklar, men antas å skylde den komplekse patofysiologien til atopisk eksem.
 

Reaktiv behandling

Reaktiv behandling vil si behandling av eksem med topikale kortikosteroider (TCS) i form av krem eller salve, og er førstevalget ved behandling av akutte eksemutbrudd. TCS deles inn i fire grupper (gruppe I–IV) basert på legemiddelstyrken. Gruppe I–II anvendes fortrinnsvis i ansiktet, på ­slimhinner og i hudfolder, mens gruppe II–III anvendes på øvrige deler av ­kroppen. Gruppe IV-preparater er sjelden indisert til pasienter med atopisk eksem grunnet risiko for bivirkninger og er kontraindisert hos barn under ett år (6). Den nødvendige doseringsmengden med TCS beregnes etter størrelsen på eksemet. En fingertuppenhet (hvilket tilsvarer den mengden preparat som kan ligge på ­pekefingerens ytterste ledd) er egnet for et areal ­tilsvarende to håndflater (6).

Reaktiv behandling baserer seg på at nyoppstått eksem behandles daglig med TCS, så lenge det er synlig rødfarge i huden (vanligvis én til tre uker). Deretter reduseres antall påføringer til to ganger per uke i to til fire uker, eventuelt med et svakere preparat før kortisonbehandlingen stoppes, mens fuktighetsbehandlingen opprettholdes. Ved oppbluss av eksemet starter den initielle kortisonbehandlingen med daglig påsmøring igjen (7). Dette behandlingsprinsippet fungerer bra hos pasienter som ikke opplever hyppig residiv, men hos pasienter med korte symptomfrie intervaller kan bruk av proaktiv behandling være et bedre alternativ (8, 9).
 

Proaktiv behandling

Proaktive behandling er basert på at selv om huden ser normal ut og ikke har noe synlig eksem, så har huden en defekt ­barriere og subklinisk inflammasjon. ­Studier viser at langtidsbehandling med påsmøring av TCS to ganger i uken på leget eksem fører til en betydelig ­reduksjon i frekvensen av eksemutbrudd hos ­pasienter med moderat og alvorlig eksem (8, 9). Proaktiv behandling kombinerer lang­siktig ­behandling med TCS applisert to ganger i uken på leget eksem, liberal bruk av ­fuktighetsbehandling på ­tidligere affiserte (og uaffiserte) ­hudområder, og en forhåndsdefinert plan for klinisk ­oppfølging (2). Dette behandlingsprinsippet er ­anbefalt i European guidelines for the treatment of atopic eczema og i ­Pediatri­veileder for atopisk eksem fra Norsk barne­legeforening (2, 10).

Hvor lenge den proaktive behandling skal foregå avhenger av alvorlighets­graden av eksemet og hvor aktivt det er. Data fra kliniske studier med flutikason­propionat (gruppe III) som proaktiv behandling ­strekker seg fra fire til 16 uker (9).
 

Bivirkninger

Risiko for bivirkninger begrenser bruken av TCS, og lokale hudbivirkninger som ­hudatrofi, kan oppstå ved bruk av sterke preparater (gruppe III–IV) eller utstrakt bruk av milde og moderate preparater (gruppe I–II). Tynn hud, okklusjon og høy alder øker risikoen for atrofi (4). ­Daglig bruk av TCS i ansiktet i over fire uker øker risikoen for rosacealiknende hud, og ­påføring av TCS på innside av lår, over­armer og bryst (kvinner) i lengre perioder kan forårsake strekkmerker (3). I svært sjeldne tilfeller kan systemisk absorbsjon av TCS forårsake binyrebarksuppresjon, derav spedbarn er mest utsatt ved daglig bruk av sterke og ekstra sterke TCS (gruppe III–IV) over lengre tid (3). Hyppig bruk av TCS over lengre perioder bør derfor unngås.

Det er ikke vist økt risiko for bivirkninger ved bruk av proaktiv behandling med TCS to ganger i uken (4). Bruk av proaktiv behandling som øker intervallene mellom eksemutbruddene, reduserer bruken av TCS hos pasienter med hyppige eksemutbrudd. Risikoen for uønskede effekter relatert til utstrakt bruk av TCS kan dermed reduseres (3).
 

Konklusjon

Tradisjonelt har behandling av ­atopisk eksem vært basert på behandling av synlige eksemutbrudd, men nyere behandlingsmål fokuserer mer på å oppnå langvarig sykdomskontroll. Det anbefales derfor at for pasienter med moderat til alvorlig eksem som opplever hyppig ­residiv, får proaktiv behandling med ­topikale steroider på leget eksem.
 

Referanser

  1. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2016; 387(10023): 1109–22.
  2. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32: 657–82.
  3. Wollenberg A, Christen‐Zäch S, Taieb A et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2020 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adults and children. Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: 2717–44.
  4. Eichenfield L, Tom WL, Berger TG et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 116–32.
  5. Rehbinder EM, Skjerven HO, Carlsen KC. Emollient creams and bath oils do not prevent atopic eczema. Tidsskr Nor Legeforen 2021; 141: 111–2.
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Generelt om hudsykdommer. www.legehandboka.no/ (Sist revidert: 15. september 2021).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. Atopisk eksem. www.legehandboka.no/ (Sist revidert: 29. oktober 2020).
  8. Wollenberg A, Ehmann LM. Long term treatment concepts and proactive therapy for atopic eczema. Ann Dermatol 2012; 24: 253–60.
  9. Frølunde AS, Thyssen JP, Deleuran M et al. Appraisal of proactive topical therapy in atopic dermatitis: pros and cons. Am J Clin Dermatol 2021 Jul 28. doi: 10.1007/s40257-021-00629-0.
  10. Norsk barnelegeforening. Generell veileder i pediatri. 6.1 Atopisk eksem. www.helsebiblioteket.no/ (Sist revidert: 2018).



(Publisert i NFT nr. 8/2021 side 35–36)