Budskap

  • Legemidler må aldri bli en erstatning for god ammehjelp. Ikke-medikamentelle tiltak skal alltid forsøkes først ved ­utilstrekkelig melkeproduksjon.
  • Risiko for alvorlige hjertebivirk­ninger hos mor ved bruk av metoklo­pramid og domperidon er til stede.
  • Metoklo­pramid kan gi ekstrapyramidale bivirkninger, spesielt hos unge.
  • Dokumentasjon på effekt og sikkerhet for bruk er mer begrenset av domperidon enn for metoklopramid.

 

Innledning

Metoklopramid og domperidon er ­dopa­minantagonister som vanligvis brukes mot oppkast, kvalme, dyspepsi og gastroøsofageal refluks (1). Legemidlene øker prolaktinsekresjon og dermed melke­produksjonen (2, 3), og har derfor vært brukt som laktasjonsfremmende behandling hos kvinner med lav ­melkeproduksjon, utenfor godkjent indikasjon.

Melkeproduksjonen kommer vanligvis i gang 2–5 dager etter fødselen (4). Lege­midler som antas å øke mors melke­produksjon  er ikke anbefalt på grunn av dårlig dokumentert effekt i de fleste studier og potensielt alvorlige bivirkninger hos mor. De mest brukte reseptbelagte midlene er ­metoklopramid og domperidon. Disse skal aldri brukes i stedet for vurdering og ­korrigering av eventuelle modifiserbare ­faktorer som ammehyppighet og fullstendig tømming av brystet (5).
 

Metoklopramid

Metoklopramid kan vurderes brukt for ­stimulering av melkeproduksjonen der alle gode ­ammeråd er fulgt uten tilstrekkelig effekt. Melkemengden angis å øke hos de fleste etter cirka to dager. Hvis det ikke er effekt på melkeproduksjonen etter fem dager, sammen med hyppig amming/pumping, bør lege­midlet seponeres (4).

Ekstrapyramidale lidelser er angitt som vanlige (< 10 %) bivirkninger i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for ­metoklopramid. Det gjelder spesielt hos barn og unge under 30 år og ved bruk av høye doser. Disse reaksjonene forekommer ­vanligvis 24–48 timer etter behandlingsstart og kan forekomme etter én enkelt ­administrasjon. Depresjon er angitt som ­en vanlig bivirkning i SPC for metoklopramid. Det er i en annen kilde angitt at denne ­bivirkningen ofte er reversibel ved seponering, men dette er dårlig dokumentert og bygger hovedsakelig på enkeltrapporter av eldre dato (3, 6).

I nyere tid har det også blitt rapportert om økt risiko for QT-forlengelse, som gir økt risiko for torsades de pointes (TdP). ­Metoklo­pramid har blitt lagt til i listen over legemidler med risiko for forlenget QT-tid og som et ­legemiddel som er assosiert med TdP under ­spesielle forhold. Dette kan være for ­eksempel ved bruk av høye doser, ved hypokalemi eller interaksjoner med andre legemidler. Metoklopramid bør unngås brukt hos ­pasienter med medfødt langt QT-syndrom (LQTS) (7). Tilfeller av alvorlige hjerte-kar-­reaksjoner er registrert, inkludert hjertestans, bradykardi og QT-forlengelse, spesielt ved intravenøs administrasjon (3, 8).

Statens legemiddelverk (SLV) og europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) ­anbefaler at metoklopramid brukes i høyst fem dager for å redusere risikoen for ­nevrologiske bivirkninger hos pasientene. Dette gjelder ved svangerskapskvalme, der det foreligger indikasjon for bruk. Sporadisk bruk under 45 mg/dag anses som trygt ved amming, ifølge Norsk legemiddelhåndbok, selv om dokumentasjonen er noe svak (9).

Det er lang erfaring med bruk av ­metoklopramid under amming, i en periode på et par uker. Metoklopramid går over i morsmelken i så små mengder at vi ikke forventer påvirkning av barnet som ammes, men overgangen ser ut til å kunne variere fra person til person. Det er i noen tilfeller sett mage- og tarmproblemer hos diebarnet, men etter vår vurdering kan metoklopramid i de fleste ­tilfellene brukes ved amming i normale doser når dette er vurdert som nødvendig og bruken er avtalt med lege (8, 10). Langtidseffektene av metoklopramid på barnet er ukjente, men en teoretisk mulighet for at bruk under amming kan ha effekter på ­sentralnervesystemet kan ikke utelukkes (5).
 

Domperidon

Den dokumentasjon som foreligger for bruk av domperidon for å stimulere melkeproduksjon er mer begrenset enn for ­metoklopramid (1, 10, 12). De fleste ­studiene som er gjort er på mødre med for tidlig fødte barn, og resultatene kan ikke uten videre ­overføres til amming av barn født til termin (13, 14). Det foreligger svært begrenset med vitenskapelige studier hos ammende som har født til termin (1, 5, 12, 14), og bruk ­anbefales kun hvis fordelene oppveier ulempene (10, 11).

Ventrikulære arytmier, plutselig hjertedød, QT-forlengelse og TdP er angitt som kjente bivirkninger av domperidon, rapportert med ukjent frekvens etter markedsføring og sett i epidemiologiske studier. Risikofaktorer, som blant annet elektrolyttavvik og samtidig behandling med andre legemidler, kan ha vært medvirkende faktorer. Ifølge SPC ble en høyere risiko observert hos pasienter over 60 år, ­pasienter som tok daglige doser større enn 30 mg, og pasienter som samtidig tok andre QT-­forlengende legemidler eller CYP3A4-hemmere, CYP3A4-hemmere som grapefruktjuice eller flukonazol. To tidligere legemiddel­interaksjonsstudier har antydet QT-­forlengelse når domperidon ble administrert som monoterapi (10 mg 4 ganger daglig). Den største tidstilpassede gjennomsnittlige forskjellen av QTcF mellom domperidon og placebo var henholdsvis 5,4 msek (95 % KI: -1,7 til 12,4) og 7,5 msek (95 % KI: 0,6 til 14,4) (2).

EMA har funnet at den dokumentasjon som foreligger ikke kan bekrefte en aldersmessig sammenheng med den økte risikoen for plutselig hjertedød ved bruk av domperidon, men at det er funnet en høyere risiko hos kvinner enn hos menn (12). Siden 2013 har Verdens helseorganisasjon anbefalt restriktiv bruk av domperidon, og bruk kun ved indikasjoner som kvalme og oppkast, i lave doser og i kortest mulig tid (15). På grunn av bekymringen for kardiotoksisitet hos den som behandles, er ikke domperidon godkjent for markedsføring i USA (16).

Forlenget QT-tid som legemiddelbivirkning er vanligvis doseavhengig. Anamnestiske opplysninger om nærsynkoper, synkoper og nyoppståtte hjerterytmeforstyrrelser bør utredes grundig før oppstart av legemidler som kan forlenge QT-tiden. Ved bruk av andre legemidler som kan forårsake forlenget QT-tid, elektrolyttforstyrrelser, tidligere arytmi i sykehistorien eller mistanke om LQTS bør bruk av domperidon unngås. Pasienten bør informeres om å seponere legemidlet og raskt ta kontakt med lege ved symptomer som nyoppstått svimmelhet, palpitasjoner, besvimelser eller hjertebank (17, 18).

Domperidon har ved lave doser mindre grad av passasje over blod-hjerne-barrieren enn metoklopramid. Depresjon er kun rapportert med ukjent frekvens ved bruk av domperidon i høyere doser, ved lengre varighet og ved andre indikasjoner enn ved bruk under amming (2). Domperidon skilles ut i lave konsentrasjoner i morsmelk, og det er ikke grunn til å tro at barnet som ammes vil påvirkes utover at det bør observeres for diaré (1). Langtidseffekter kan likevel ikke fullstendig utelukkes (5).

Domperidon kan forskrives på godkjenningsfritak for bruk til økning av melke­produksjonen dersom metoklopramid ikke har effekt. Basert på tilgjengelige data synes det imidlertid som om effekten på økningen av melkevolumet er begrenset, og risikoen for alvorlige hjertebivirkninger hos mor, inkludert plutselig død, er til stede. Behandlende lege må gjøre en grundig vurdering av fordeler og ulemper for mor og barn dersom behandling med domperidon vurderes. Vi anbefaler at man må være svært tilbakeholden med bruk av domperidon til ammende (11).
 

Ikke-medikamentelle tiltak

Alle gode råd for økt melkeproduksjon må være prøvd før man vurderer medikamentell behandling ved ammeproblemer (12, 19). Tiltak for økt melkeproduksjon, i tillegg til hyppig amming (gjerne annenhver time på dagen og et par ganger på natten i et par døgn) og fullstendig tømming av brystet er lang nok ammetid, godt sugetak, stimulering av søvnig eller sugesvakt barn, eventuelt forbigående pumping og/eller ekstra bryst­stimulering. Omsorg for mor, inkludert rikelig hvile, ernæring og tilstrekkelig søvn, er også grunnleggende. Det er sjeldent indisert å gi legemidler for stimulering av melkeproduksjon i barseltiden. De aktuelle legemidler kan brukes av mødre til premature barn (4, 19, 20). Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) angir at legemidler aldri må bli en erstatning for god ammehjelp (19).
 

Oppsummering

Ikke-medikamentelle tiltak skal alltid forsøkes først ved utilstrekkelig melkeproduksjon. Basert på tilgjengelige data synes det som om effekten av både metoklopramid og domperidon på økningen av melkevolumet er begrenset, og risikoen for alvorlige hjerte­bivirkninger hos mor, inkludert plutselig død, er til stede. Metoklopramid kan kan vurderes brukt for stimulering av melkeproduksjonen der alle gode ammeråd er fulgt uten tilstrekkelig effekt, men utenfor godkjent indikasjon. Den dokumentasjon på effekt og sikkerhet som foreligger for bruk av domperidon er mer begrenset enn for metoklopramid. Mange kilder anbefaler at man må være svært tilbakeholden med bruk av domperidon til ammende. Legemidler må aldri bli en erstatning for god ammehjelp.

Hvis laktasjonsfremmende middel vurderes brukt, grunnet manglende effekt av tiltak for ammestøtte, bør det brukes i lavest mulige doser og i kortest mulig tid. Det må gis ­informasjon til mor om mangelen på data som støtter bruken av legemidlene, at behandlingen er utenfor godkjent indikasjon, samt informasjon om å være oppmerksom på potensielle bivirkninger.
 

Referanser

  1. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2019; 18th ed.: 233–5.
  2. Summary of Product Characteristics. Domperidone 10 mg tablets. www.medicines.org.uk/ (Sist oppdatert: 8. april 2021).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Afipran. www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. desember 2020).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Liten melkeproduksjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 17. februar 2016).
  5. Spencer J. Common problems of breastfeeding and weaning. Version 78.0. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. oktober 2021).
  6. McEvoy GK, editor. Metoclopramide Hydrochloride. The AHFS Drug Information (online). www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 9. november 2021).
  7. Woosley RL. QTDrug lists. www.crediblemeds.org/ (Sist oppdatert: 13. oktober 2021).
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metoklopramid. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 13. august 2018).
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Amming og legemidler. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 15. mai 2019).
  10. RELIS database 2021; spm.nr. 15029, RELIS Vest. (www.relis.no).
  11. RELIS database 2017; spm.nr. 8898, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
  12. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Domperidone. http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (Sist oppdatert: 16. august 2021).
  13. Asztalos EV. Campbell-Yeo M et al. Enhancing human milk production wiith domperidon in mothers of preterm infants: results from the EMPOWER trial. J Hum Lact 2017; 33: 181–7.
  14. Grzeskowiak LE, Smithers LG et al. Domperidone for increasing breast milk volume in mothers expressing breast milk for their preterm infants: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2018; 125: 1371–8.
  15. Verdens helseorganisasjon (WHO): Restrictions in use and availability of pharmaceuticals 2010–2018: 67–9.
  16. Anderson PO. Domperidone: The Forbidden Fruit. Breastfeed Med 2017; 12: 258–60.
  17. Nielsen J, Graff C et al. Assesing QT interval prolongation and its associated risks with antipsychotics. CNS Drugs 2011; 25: 473–90.
  18. Bathen J, Spigset O. Lang QT-tid som bivirkning – risiko for fatale arytmier. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3432–4.
  19. Oslo universitetssykehus. Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA). Melkeproduksjon: øking, reduksjon, avslutning. (Sist oppdatert 16. april 2021).
  20. Holmsen ST. Legemidler for å øke melkeproduksjonen. Nasjonal kompetansetjeneste for amming. https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal-kompetansetjeneste-for-amming-nka/fagstoff-om-amming-og-morsmelk/kliniske-problemstillinger. Utarbeidet august 2014.
     

(Publisert i NFT nr. 9/2021 side 34–35)