Tekst: Gro C. Havnen, cand.pharm., og
Gunhild H. Mørch-Johnsen, cand.med., RELIS Sør-Øst

BUDSKAP

  • Mangel på vitamin D er blitt knyttet til en rekke ulike plager, og forbruket av ­tilskudd er økende. Det er imidlertid ikke entydig i litteraturen hvilken dose av vitamin D som medfører ønsket effekt.
  • Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM) anbefaler generelt et daglig ­inntak av vitamin D på 400 IE/dag hos voksne < 75 år og 800 IE/dag for eldre > 75 år.
  • Vitamin D-toksisitet var tidligere ikke vanlig, men i takt med det økende ­forbruket har forekomsten økt. Høye doser av vitamin D over tid kan medføre hyperkalsemi.
  • VKM har vurdert at det øvre tolerable inntaksnivået til vitamin D er 4000 IE per dag for voksne.
  • Pasienter med vitamin D-mangel samt pasienter som står på høye doser ­vitamin D, bør følges opp av lege for å monitorere effekt og eventuelle bi­virkninger.

SPØRSMÅL
Farmasøyt ønsker å få vite hva som er ­retningslinjer for bruk av D-vitamin­tilskudd. På apoteket ses det at forbruket av høye doser vitamin D øker mye hos ­tilsynelatende friske personer (det blir ­forskrevet doser opp mot 20 000–30 000 IE daglig). Det er ønskelig at konsekvenser av et slikt forbruk belyses. Slik farmasøyten leser forskningen per dags dato, er et overforbruk mer alvorlig enn en mulig mangel.

SVAR
Én internasjonal enhet (IE) av vitamin D ­­­til­svarer 0,025 µg kolekalsiferol (vitamin D3).

Bruken av vitamin D-tilskudd for å ­fore­bygge og behandle en rekke plager har økt den siste tiden. Epidemiologiske ­studier knytter mangel på vitamin D til blant annet autoimmune sykdommer, kreft, kardiovaskulær sykdom, depresjon, ­demens, infeksjonssykdommer og ­muskel-og skjelettsykdommer (1). Om lavt vitamin D-inntak og lave konsentrasjoner i ­kroppen er en årsak til sykdomstilstander eller om det rett og slett er en følge av ­sykdom, er i dag ikke klart, og det er ­derfor behov for flere radomiserte, ­kontrollerte studier før man kan ­kon­kludere med hensyn til dette.

Det er heller ikke entydig i litteraturen hvilken dose av vitamin D som medfører ønsket effekt. Vitamin D virker på ­­fler­foldige prosesser i kroppen, og det er ingen felles enighet om endepunktene. Heaney skriver i en artikkel at det er lite å hente på å øke døgndosene utover 10 000 IE da dette er mer enn det som trengs for alle kjente effektendepunkter (2). Samtidig gjennomføres det kontrol­lerte studier med doser på 50 000 IE (3) og ved mangel på vitamin D (gjerne ­definert som 25-hydroksyvitamin D (25(OH)D) lavere enn 50 nmol/L (4)) benyttes svært høye doser.

Det er for øvrig vanskelig, og trolig ­heller ikke hensiktsmessig, å sette risikoen for toksisitet og risikoen ved D-vitaminmangel opp mot hverandre. Målet må være en tilstrekkelig serumkonsentrasjon av vitamin D, vanligvis satt til 75–150 nmol/L (4). En daglig dose vitamin D ­tilsvarende 20 000–30 000 IE overskrider imidlertid øvre tolerabelt inntaksnivå (se omtale i tekst nedenfor) i stort monn. Det er uklart hvilken helsegevinst som kan oppnås ved slike høye doser. Risikoen for toksisitet kan derimot ikke utelukkes.

Retningslinjer for vitamin D-inntak hos voksne
Hovedkilden til vitamin D i kostholdet hos norske voksne er kosttilskudd, fisk og ­skalldyr og margarin/smør. I en nylig utredning «Assessment of vitamin A and D in food supplements» skriverVitenskaps­komiteen for mattrygghet (VKM) at under halvparten av den norske voksne ­befolkningen har et inntak av vitamin D som svarer til det anbefalte inntaket (5). Nasjonalt råd for ernæring angir at ­anbefalt daglig inntak til voksne er 300 IE (7,5 µg) vitamin D (6). Dagens maksi­mumsgrense i kosttilskudd er 400 IE (10 µg) per daglig dose. I den angitte ­utredningen argumenterer VKM for å øke vitamin D-grensen i kosttilskudd til 800 IE for å sikre at eldre over 75 år får i seg nok vitamin D (5). Flere produkter som selges på internett inneholder 10 000 IE (250 µg).

Vitenskapskomiteen for mattrygghet har følgende anbefalinger for vitamin D på sine nettsider (7):

Anbefalt daglig inntak for voksne:

  • 400 IE/dag for voksne < 75 år
  • 800 IE/dag for eldre > 75 år

Øvre tolerabelt inntaksnivå:

  • 4000 IE/dag for voksne

Øvre tolerabelt inntaksnivå (tolerable upper intake level (UL)) er et estimat over hvor mye man kan få i seg av en gitt ­substans hver dag (fra alle kilder) gjennom et helt liv uten at mengden antas å være helseskadelig.

Vitenskapskomiteen for mattrygghet angir at UL for vitamin D er 4000 IE (100 µg) (5). Hathcock et al. ­argumenterer derimot for en UL på 10 000 IE (250 µg) samt for at dette ­inntaksnivået er satt med god margin og vil også kunne ­anven­des av voksne i ­risikogruppen (se under toksisitet) (3).

Vitamin D-toksisitet
Tidligere var vitamin D-toksisitet ikke ­vanlig, men i takt med det økende ­forbruket av vitamin D har forekomsten økt (8). Toksisitet som følge av vitamin ­D-inntak forekommer først og fremst etter kroniske inntak av store mengder vitamin D. Det tar flere dager til uker, men også måneder, før hyperkalsemi og tilhørende ­symptomer utvikles (9). Det er ikke vanlig at store engangsdoser medfører toksisitet.

Det foreligger ikke konsensus angående subakutte perorale toksiske grenser for vitamin D i litteraturen. Vanlige serumverdier for vitamin D-toksisitet angis gjerne fra 375 nmol/L 25 (OH)D (4,8). I 2007 publiserte Hathcock et al. en artikkel der ­toksisitetslitteratur og kontrollerte studier ble ­reanalysert (3). I artikkelen er det gjengitt en rekke kasus der det har blitt inntatt ­skyhøye doser av vitamin D (gjerne flere tusen mikrogram) i dager til år. Forfatterne angir at i mange av kasusene med vitamin ­D-toksisitet lå serumspeilet av 25 (OH)D i området 700 til > 1600 nmol/L. Heaney skriver at for å oppnå en serumverdi på 500 nmol/L, må det ­inn­tas doser med vitamin D hos friske voksne på over 20 000 IE, og mest ­sannsynlig over 50 000 IE per dag (2). Ved et inntak på 10 000 IE daglig oppnår man vanligvis en 25 (OH)D verdi på 220 nmol/L (3). Giftinformasjonen i Norge ­opererer med subakutte toksiske doser for vitamin D på cirka 75 000 IE/dag for voksne (10).

Hovedproblemet med for høye doser av vitamin D er ­hyperkalsemi som blant annet medfører tretthet, kvalme/brekninger, polyuri og eventuelt nyresvikt, EKG-­forandringer og arytmier (10). Siden ­vitamin D er et ­fettløslig vitamin som lagres i fettvev, vil en eventuell toksisitet kunne vedvare i måneder til tross for at tilførs­elen ­opphører (8). Trolig er det en stor indi­viduell forskjell i ­toleranse. Symptomene og de kliniske funnene ved vitamin D-toksisitet synes å være nært relatert til pasientens alder (barn er mye mer ­sensitive), serumkonsentrasjonen av ­kalsium og varigheten avhyperkalsemien (8). Risiko­faktorer for å utvikle vitamin D-toksisitet synes å være ­sarkoidose, Mycobacterium-infeksjoner, nyresvikt og tiazidbruk (3, 10).

Fordi vitamin D som regel inntas for å forbedre helsen og uten intensjon om å skade seg selv, er det som regel verken klart for pasient eller lege at symptomene skyldes overdose av vitamin D. I de fleste tilfeller med mild til moderat ­hyperkalsemi er pasienten dessuten symptomfri (8). Dette gjør det vanskelig å oppdage en eventuell ­vitamin ­D-forgiftning.

KONKLUSJON
På bakgrunn av litteraturen er det ­vanskelig å si om 20 000–30 000 IE ­vitamin D per dag vil medføre toksisitets­symptomer, men det kan ikke utelukkes. Mengden er for øvrig langt over den dosen som Vitenskapskomiteen for mat­trygghet har satt som øvre tolerable ­inntaksnivå (4000 IE) og som er forventet å gi helsegevinst. Tilskudd av ­vitamin D er for øvrig ikke eneste kilde til vitamin D, og det kan være vanskelig å oppdage en subakutt vitamin D-­forgiftning hvis man ikke mistenker det.
Hvis en person skal benytte slike høye doser over tid, er det viktig at behandlingen er initiert på bakgrunn av medisinske funn og ikke som et egetinitiativ. Det er videre viktig at personen er under nøye klinisk oppfølging med blant annet ­serumkonsentrasjonsmålinger av vitamin D (målinger av 25(OH)D) og blodprøver med hensyn til hyperkalsemi.

Referanser

  1. Haines ST, Park SK. Vitamin D supple­mentation: what`s known, what to do, and what`s needed. Pharmaco­therapy 2012; 32: 354–82.
  2. Heaney RP. Vitamin D: criteria for safety and efficacy. Nutr Rev 2008; 66 (10 Suppl 2).
  3. Hathcock JN, Shao A et al. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr 2007; 85: 6–18.
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin D-mangel. www.legehand­boka.no/ (6. mars 2013).
  5. Vitenskapskomiteen for mattrygghet. Assessment of vitamin A and D in food supplements (Publisert 10. januar 2013).
  6. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer. www.helsedirektoratet.no ­ (19. mars 2013).
  7. Vurdering av maksimumsgrenser for ­vitamin A og vitamin D i ­kost­tilskudd. www.vkm.no (4. mars 2013).
  8. Ozkan B, Hatun S et al. Vitamin D ­intoxi­cation. Turk J Pediatr 2012; 54: 93–8.
  9. Lexi-Tox in Lexicomp. Vitamin D. www.helsebiblioteket.no/ (5. mars 2013).
  10. Giftinformasjonen. Vitamin D og ­analoger. Forgiftninger i Felleskatalogen. www.felleskatalogen.no/medisin/forgiftninger ­ (6. mars 2013).

(Publisert i NFT nr. 4/2013 side 28–29.)