Tekst: Rikke Holm Løvaas, cand.pharm. og
Lars Slørdal, overlege, prof. dr.med., RELIS Midt-Norge

BUDSKAP

  • Kombinasjon av SSRI med NSAIDs eller ASA gir økt risiko for gastrointestinale blødninger.
  • Bruk av protonpumpehemmere kan ha en profylaktisk effekt hos noen pasienter, men det finnes ikke evidens for nytten av slik profylaktisk bruk, verken som primær- eller sekundærprofylakse.
  • En totalvurdering av pasientens legemidler, sykdomsbilde og risikoprofil bør gjøres før protonpumpehemmere for skrives eller leveres ut på apotek.

PROBLEMSTILLING
RELIS har mottatt et spørsmål om rutinemessig bruk av protonpumpehemmere (PPI) for å forebygge gastrointestinale blødninger hos pasienter som får samtidig behandling med selektive serotonin­- re­opptakshemmere (SSRI) og non-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) eller acetylsalisylsyre (ASA).

UTREDNING
Flere studier har vist at bruk av SSRI er ­forbundet med en økt risiko for øvre gastrointestinale blødninger, spesielt hos pasienter som samtidig behandles med NSAIDs. En mulig mekanisme er serotonin­mangel i trombocyttene som kan ha innflytelse på det hemostatiske respons på vaskulær skade. En systematisk ­oversikt ­rapporterte at størrelsesordenen for risikoen ved samtidig bruk av SSRI og NSAIDs eller ASA var vanskelig å anslå. I en studie fant man en 12 til 15 ganger økt risiko for ­GI-blødninger sammenliknet med 1,7 til 2,8 ganger økning med SSRI alene. Forfatterne foreslår derfor at pasienter med andre risikofaktorer, som høy alder eller tidligere GI-blødninger samt samtidig bruk av SSRI og NSAIDs eller ASA, ­forskrives for eksempel PPI profylaktisk (1).

RELIS har ikke funnet andre studier hvor man ser på samtidig bruk av SSRI, NSAIDs eller ASA og PPI profylaktisk, men det finnes mange studier og flere over­siktsartikler hvor man forsøker å utforme retningslinjer eller forslag til hvordan man bør håndtere behandlingen med NSAIDs hos pasienter med forskjellige kombi­nasjoner av økt risiko for GI-komplikasjoner og kardiovaskulære hendelser. Det er ikke fullstendig enighet omkring verdien av profylaktisk bruk av PPI, og noen ­studier anbefalte misoprostol på like linje med PPI. Det finnes, så langt RELIS vet, ingen norske retningslinjer for profylaktisk bruk av PPI ved samtidig bruk av SSRI og NSAIDs eller ASA. Relevante utdrag fra en del av studiene gjengis nedenfor.

Flere studier har evaluert forskjellige primærprofylaktiske tiltak for å forebygge GI-blødninger ved bruk av NSAIDs og ASA. En metaanalyse av 112 rando­mi­serte kontrollerte studier fant ikke evidens for forebyggende effekt ved bruk av H2-reseptorantagonister, men det ble funnet at forekomst av symptomatiske sår ble ­redusert signifikant ved bruk av PPI. Ingen av tiltakene har vist seg fullstendig effektive og man har ikke kjennskap til om det er kostnadseffektivt (2).

Det er viktig at bemerke at H2-reseptor­antagonistene har vist lite effekt, at en ­vanlig bivirkning hos pasienter som får misoprostol er diaré (3) og at PPI gir minst bivirkninger. RELIS anser på den bakgrunn kun PPI som et alternativ.

Amerikanske retningslinjer anbefaler at hver enkelt pasient som skal forskrives NSAIDs vurderes i forhold til risikoen for GI-blødninger. Hvis en pasient har sårkomplikasjoner eller GI-blødninger i historikken eller hvis pasienten bruker antitrombotiske legemidler som for eksempel warfarin, bør man overveie å forskrive PPI som primærprofylakse. Hvis pasienten i tillegg har andre risikofaktorer, som høy alder, bruk av andre legemidler som kan øke risikoen (som SSRI),bør man også behandle med PPI (2). Pasienter som har hatt GI-blødninger på NSAIDs eller ASA, men hvor videre behandling med NSAIDs anses som ­nødvendig, bør behandles med PPI som sekundærprofylakse, så lenge NSAIDs eller ASA brukes. Dette gjelder også for lavdose ASA (4).

I litteraturen er det uenighet om hvorvidt risikoen for GI-blødninger øker med dosen av ASA eller er den samme uansett dose (5, 6). I kliniske studier er det vist at det er en sammenheng mellom ASA-doser og ­blødningsrisiko (6), og dette virker plausibelt.

Mens PPI er vist å redusere forekomsten av øvre GI-blødninger som sekundær­profylakse, har PPI vist lite preventiv effekt som primærprofylakse ved ASA-induserte blødninger, og det trengs flere positive studier for eventuelt å kunne anbefale PPI som ­primærprofylakse. De amerikanske ret­nings­linjene anbefaler at hver enkel ­pasient vurderes i forhold til risikofaktorer og at man ved økt risiko kan ­overveie PPI som primærprofylakse (5).

Den nyeste studien som ble funnet ­konkluderer med at valget av NSAIDs og eventuell profylaktisk behandling med PPI må vurderes hos hver enkelt pasient. Det er mange individuelle faktorer som ­tidligere GI-hendelser, grunnsykdommen, bruk av steroider, alder, samtidig bruk av ASA og/eller SSRI, infeksjon med Helioco­bacter pylori og kardiovaskulære hendel­ser, som kan ha betydning for valget man gjør, og det er derfor vanskelig å utforme retningslinjer. Stratifisert risikovurdering er derfor å anbefale (7).

KONKLUSJON
Det finnes ikke evidens for profylak­tisk bruk av PPI, verken som primær- eller sekundærprofylakse, hos pasienter som får SSRI og NSAIDs eller ASA. De fleste studier konkluderer med at risiko­vurdering av den enkelte pasienten bør gjennom­føres. Eventuell forskrivning av PPI bør vurderes på grunnlag av en slik risiko­vurdering.

Referanser

  1. Feldman Mark. NSAIDs (including aspirin): Pathogenesis of gastroduodenal toxicity. In: UpToDate, Lamont JT (section ed.). www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 13. januar 2010).
  2. Feldman M, Das Shounak. NSAIDs ­(including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. In: UpToDate, Lamont JT (section ed.), www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 27. oktober 2009).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cytotec. www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 3. oktober 2006).
  4. Feldman M. NSAIDs (including ­aspirin): Secondary prevention of ­gastroduodenal toxicity. In: UpToDate, Lamont JT (section ed.), www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 27. januar 2010).
  5. Hennekens C. Benefits and risk of aspirin in secondary and primary ­prevention of cardiovascular disease. ­In: UpToDate, Verheugt F (section ed.), www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 16. juni 2010).
  6. Cambell, CL, Smyth S et al. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease. JAMA 2007; 297 (18): 2018–24.
  7. Sheiman JM, Hindley CE. Strategies to optimize treatment with NSAIDs in ­patients at risk for gastrointestinal and cardiovascular adverse events. Clin Thera 2010; 32 (4): 667–77.

(Publisert i NFT nr. 10/2010 side 12–13.)