Budskap

  • Det foreligger ikke klare anbefalinger når det gjelder bruk av sentralstimulerende midler til pasienter med rusavhengighet, og det er heller ikke avklart om bruk av sentral­stimulerende hos disse pasientene kan forverre et eksisterende misbruk.
  • Flere retningslinjer anbefaler at ADHD-­pasienter med rusutfordringer skal behandles med atomoksetin.
  • Uansett er det ansvarlig lege som på grunnlag av pasientens rusmisbruk, andre sykdommer og evne til å etterleve avtaler som må vurdere hva som er hensiktsmessig behandling av hver enkelt pasient.
     

Innledning

RELIS får regelmessig spørsmål om pasienter med rusproblemer kan behandles med ­sentralstimulerende midler, eller om disse pasientene konsekvent bør tilbys andre ­alternativer, som for eksempel atomoksetin. Så langt er det ikke avklart hva som er riktig å gjøre i denne sammenhengen.

I Norge anslås det at ADHD forekommer hos henholdsvis 5 prosent av barn og 2–3 prosent hos voksne (1), tallene for forekomst varierer for øvrig med land og populasjon som er undersøkt, og andre kilder oppgir en forekomst på 10 prosent (barn) og 5 prosent (voksne) (2).

En bekymring ved bruk av sentralstimulerende midler (metylfenidat eller amfetaminer) hos pasienter med rusavhengighet er at ­legemidlene potensielt kan misbrukes. Alternativt kan det­ ­tenkes at tilstrekkelig behandlet ADHD vil kunne redusere suget etter andre rusmidler (1). Det spekuleres i om bruk av sentralstimulerende midler i seg selv bidrar til avhengighet hos enkelte. Det er godt dokumentert at kronisk rusmiddelbruk fører til endringer i hjernen, som kan gi økt risiko for tilbakefall av misbruk (3).
 

Retningslinjer/anbefalinger

Virkestoffene blant sentralstimulerende er ­primært metylfenidat, deksamfetamin og ­lisdeksamfetamin. De varierer i virketid, og de finnes som korttidsvirkende preparater og depotformuleringer (1).

UpToDate angir at pasienter med misbruksproblemer bør behandle disse før oppstart med legemidler for ADHD (4). BestPractice sier at dersom det har vært misbruk i løpet av det siste året, kan likevel sentralstimulerende midler ­brukes, men med forsiktighet. Det anbefales å bruke depotformuleringer fremfor kortids­virkende, siden de har mindre potensial for å bli misbrukt. Dersom sentralstimulerende mistenkes misbrukt, skal de seponeres (5). Det er vist at misbrukspotensialet generelt er større ved bruk av de ulike amfetamintypene enn ved bruk av metylfenidat (6), derfor bør sistnevnte forsøkes først.   

Den norske retningslinjen (7) vurderer det som forsvarlig at personer med ADHD og ­rusmiddelavhengighet, inkludert personer i LAR (legemiddelassistert rehabilitering), kan få tilbud om sentralstimulerende legemidler, valg av virkestoff er ikke kommentert. Dette krever tett oppfølging, og det må lages et opplegg som følges i spesialisthelsetjenesten. Enkelte fungerer så godt i hverdagen at behandlingen kan overføres til fastlege / kommunale tjenester.

Bakgrunnen for disse vurderingene er at det er gjennomført flere prosjekter der LAR-­pasienter som fikk sentralstimulerende midler (type ikke spesifisert) er studert. Her ble det observert at mer enn en tredjedel av ­pasientene i prosjektene og over 50 prosent av de som fikk kombinasjonen, ble vurdert til å ha økt livskvalitet etter oppstart med sentralstimulerende ­midler. Videre har studier vist at om lag 50 ­prosent i denne gruppen er i stand til å ­gjennomføre slik behandling. Uansett er slike opplegg svært krevende både for pasientene selv og støtteapparatet rundt (7).

Både nasjonalt og internasjonalt angis det at atomoksetin primært er førstevalget ved behandling av ADHD hos personer med pågående rusmisbruk (4, 5, 8). UpToDate nevner at de som har ADHD og misbruksproblemer og ikke responderer på atomoksetin, kan forsøke bupropion (4). Bupropion er ikke nevnt som et alternativ i norske retningslinjer (1, 7).

Det er tydelig at anbefalingene er svært varierende. Det er rimelig å anta at individuelle vurderinger spiller en stor rolle, og at klinisk praksis ved rusproblemer og ADHD kan være ulik fra sted til sted.
 

Hva sier forskningen om bruk av sentralstimulerende midler og rusavhengighet?

En studie fra 2017 så på opplysninger for nesten tre millioner ADHD-pasienter. Det ble observert at bruk av sentralstimulerende legemidler ikke var assosiert med større risiko for rusrelaterte misbruksproblemer hos ungdom og voksne. Menn og kvinner som ble behandlet med sentralstimulerende midler hadde henholdsvis 33 prosent og 31 prosent lavere risiko for misbruksproblemer sammenliknet med de ADHD-pasientene som ikke ble behandlet med sentralstimulerende (9). Andel pasienter med rusproblemer var ikke spesifisert.

Et arbeid som fokuserte på sammenhengen mellom ADHD og komorbid misbruksproblematikk, fant at disse to tilstandene er komorbide tilstander med en frekvens på 10–15 prosent. Forekomsten av komorbiditet er høyere enn forventet i forhold til når tilstandene vurderes hver for seg (individuelt) (10).

Mochrie et al. vurderte forskjeller i misbruk av substanser, depresjon og akademisk funksjon blant studenter med og uten ADHD. De fant at studenter med ADHD var mer tilbøyelige til å drikke oftere og mer, regelmessig bruke marihuana og ha brukt andre legemidler det siste året. De rapporterte høyere depresjons­symptomer enn studentene uten ADHD, og misbruksrisikoen forble høy også etter at det var kontrollert for depressive symptomer (11).

En svensk studie undersøkte behov for mulige høyere doser av sentralstimulerende hos ADHD-pasienter med misbruksutfordringer. De fant at de med ADHD hadde behov for noe høyere doser enn de uten ADHD for å oppnå optimal symptomkontroll, samtidig som dosene stabiliserte seg over tid og det etter hvert ikke var behov for ytterligere doseøkninger (12).   
 

Oppsummering

Det foreligger ikke klare retningslinjer når det gjelder behandling med sentralstimulerende legemidler hos rusavhengige ADHD-­pasienter og hvilke virkestoffer som bør foretrekkes. Det er heller ikke avklart hvordan behandling med sentralstimulerende midler hos denne ­pasientgruppen påvirker risikoen for misbruk av både legale og illegale stoffer. Den norske retningslinjen åpner opp for at disse pasientene skal få sentralstimulerende legemidler når det er vurdert som nødvendig. Uansett er behandling av ADHD hos denne gruppen krevende, det innebærer både en individuell vurdering før oppstart og tett oppfølging av effekt, ­bivirkninger og etterlevelse gjennom hele forløpet. Behandlingen bør ikke startes hvis det ikke ligger et godt opplegg i bunnen.


Referanser

  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.9. Hyperkinetiske forstyrrelser. https://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2020).
  2. Greydanus DE, Cates KW et al. Adverse effects of stimulant medication in children and adolescents: focus on drug abuse. Int J Adolesc Med Health 2019; 31(4).
  3. MacNicol B. The biology of addiction. Can J Anaesth 2017; 64: 141–8.
  4. Brent D, Bukstein O et al. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults. Version [10.0]. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. november 2020).
  5. BMJ Best Practice. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. https://bestpractice.bmj.com/ (Sist oppdatert: 11. mai 2021).
  6. Clomow DB, Walker DJ. The potential for misuse and abuse of medications in ADHD: a review. Postgrad Med 2014; 126: 64–81.
  7. Helsedirektoratet. Behandling og oppfølging av ADHD / hyperkinetisk forstyrrelse. www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Oppdatert: 8. desember 2021).
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L6.8.2 Atomoksetin. https://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. april 2018).
  9. Quinn PD, Chang Z et al. ADHD Medication and Substance-Related Problems. Am J Psychiatry 2017; 174: 877–85.
  10. Ivanov I, Pearson A et al. Attention deficit hyperactivity disorder and comorbid substance abuse. In: Greydanus De, Calles Jr JL, Patel DR, Nazeer A, Merrick J, eds. Clinical aspects of psychopharmacology in childhood and adolescence. New York, NY: Nova Science; 2017: 61–89.
  11. Mochrie KD, Whited MC et al. ADHD, depression, and substance abuse risk among beginning college students. J Am Coll Health 2020; 68: 6–10.
  12. Skoglund C, Brandt L et al. Methylphenidate doses in Attention Deficit/Hyperactivity ­Disorder and comorbid substance use disorders. Eur ­Neuropsychopharmacol 2017; 27: 1144–52.


(Publisert i NFT nr. 1/2022 side 45–46)