Osteoporose – hva bør du vite?
Norge ligger på verdenstoppen i forekomst av osteoporotiske brudd. Halvparten av kvinner og en fjerdedel av menn over 50 år vil oppleve minst ett osteoporotisk brudd senere i livet. De hyppigst bruddene er underarmsbrudd, brudd i virvler (vertebrale brudd) og lårhalsbrudd. Det skjer cirka 50 000 osteoporoserelaterte brudd i Norge per år. Lårhalsbrudd og virvelbrudd medfører økt sykelighet og dødelighet og store økonomiske kostnader for samfunnet. Primær osteoporose som følge av østrogenbortfall i forbindelse med overgangsalder og høy alder hos begge kjønn, er den vanligste formen for osteoporose. En rekke risikofaktorer kan bidra til osteoporose, blant annet lavt inntak av kalsium og vitamin D, lav fysisk aktivitet og røyking. Et tidligere brudd er en sterk risikofaktor for et nytt brudd. En rekke sykdommer og medikamenter kan også gi osteoporose, dette betegnes som sekundær osteoporose. Revmatiske sykdommer, diabetes, mage- og tarmsykdommer som påvirker næringsopptak samt spiseforstyrrelser er eksempler på slike tilstander. Glukokortikoidene er de medikamentene som gir størst risiko. Antiepileptika, aromatasehemmere og protonpumpehemmere er også forbundet med økt risiko. Osteoporose er en svært underbehandlet tilstand til tross for effektiv behandling, < 20 % av de som har hatt en fraktur får behandling. Det er derfor nødvendig med økt fokus på diagnostikk og behandling av osteoporose for å redusere bruddforekomst og samfunnsmessige kostnader.
Diagnostikk
Osteoporosediagnosen stilles ved måling av bentetthet (BMD) ved bruk av dual-røntgen-absorpsjonsmetri (DXA). Man måler da kalsiuminnhold per areal og relaterer dette til gjennomsnittet av BMD mellom 20 og 30 års alder hos en referansepopulasjon. Osteoporose defineres som T-skår < -2,5 SD. Et lavenergibrudd, det vil si brudd etter fall fra egen høyde, defineres også som osteoporose. Vertebrale brudd medfører akutte ryggsmerter av 6–8 ukers varighet, men bare cirka 30 % av bruddene blir klinisk erkjent. Høydemåling er viktig å gjøre, da et høydetap på 3–4 cm gir mistanke om brudd, henvisning til røntgen av virvelsøylen er da aktuelt. Vertebrale brudd kan resultere i krum rygg med respirasjonsproblemer, obstipasjon og nedsatt livskvalitet.
Behandling av osteoporose
Det er viktig å sørge for adekvat kalsium- og vitamin D-inntak som basisbehandling. Vi har to hovedgrupper av medikamenter, antiresorptiv behandling og behandling som stimulerer benformasjonen, anabol behandling. Hos kvinner like etter menopause er hormonsubstitusjon med østrogen og gestagen et godt alternativ. For øvrig er bisfosfonater førstevalg i behandlingen. Bisfosfonatene gir en reduksjon av brudd i virvler og hofte på henholdsvis 50–70 % og 40–50 %. Alendronat 70 mg tas peroralt en halv time før frokost en gang per uke. I tilfelle pasienten har dyspepsiplager eller får dette som bivirkning av Alendronat, bør det skiftes til intravenøst bisfosfonat zoledronat (Aclasta) 5 mg, intravenøst hvert 2.–3. år. Behandlingen monitoreres med benmarkører i serum og bentetthetsmåling. Ved manglende effekt eller uakseptable bivirkninger av bisfosfonat eller nyresvikt (eGFR < 30 ml/min) er denosumab (Prolia) 60 mg subkutant hver 6. måned indisert. Dette er imidlertid aktuelt hos litt eldre aldersgrupper siden det kan være aktuelt med nærmest livslang behandling. Anabol behandling er aktuelt ved alvorlig osteoporose. Teriparatid (Terrosa, Forsteo) 20 µg subkutant x 1 daglig i 2 år er førstevalgspreparat ved alvorlige tilfeller med T-skår < -4,0, mange brudd (3 eller flere ryggbrudd på diagnosetidspunkt), svære ryggbrudd (SQ3 brudd > 40 % kompresjon), eller ved nytt brudd under pågående bisfosfonatbehandling. Romosozumab (Evenity) har nettopp kommet på markedet og fått godkjent tilsvarende refusjonsregler som teriparatid, bortsett fra at det ikke er godkjent hos menn. Dette settes subkutant (105 mg x 2) en gang per måned i 1 år.
Hvordan kan farmasøyter bidra?
- Informer om hvordan perorale bisfosfonater skal tas.
- Bidra til at Alendronat ikke gis sammen med protonpumpehemmer, da dette reduserer effekten av Alendronat. Bør da skifte til zoledronsyre.*
- Vitamin D i serum bør være > 50 nmol/L før oppstart av behandling. Understrek at denosumab må tas regelmessig hver 6. måned. Hvis man går over tiden, vil det i en periode være økt benomsetning og økt bruddrisiko.
Vil du vite mer?
Pasientorganisasjoner
Norsk Osteoporoseforbund https://nof-norge.no
Last ned artikkelen i PDF-format. (48KB)
(Publisert i NFT nr. 1/2022 side 12)
*Kombinasjonen alendronat og PPI i osteoporosebehandling
Mange studier har vist økt frakturrisiko ved bruk av protonpumpehemmere (PPI). En metaanalyse fra 2019 som inkluderte 24 studier og 2 103 800 deltakere, viste moderat økt risiko for hoftebrudd hos de som brukte PPI. Rabeprazol ga en økning på 27 % i risiko for hoftebrudd, omeprazol og pantoprazol var assosiert med 13 %, mens bruk av esomeprazol og lansoprazol ikke var forbundet med økt risiko (1).
Bisfosfonatet alendronat er det mest forskrevne i behandling av osteoporose. Preparatet kan gi lokal irritasjon og sår i slimhinnen i øvre mage-tarm-kanal. Ifølge Felleskatalogen skal forsiktighet utvises hvis pasienten har aktivt besvær i øvre mage-tarm-kanal.
En rekke studier indikerer at kombinasjonen alendronat og PPI medfører reduksjon av alendronats effekt på brudd. Abrahamsen et al. observerte en signifikant reduksjon av hoftebrudd hos alendronat-brukere på 39 %, mens det blant de som brukte alendronat kombinert med PPI var en ikke-signifikant reduksjon på 19 % (2). Denne effekten var mest uttalt hos kvinner > 70 år. En annen studie viste at bruk av PPI var en prediktor av brudd hos pasienter som ble behandlet med alendronat (3).
En rekke andre studier har også vist at bruddrisikoen øker ved å kombinere alendronat og PPI versus alendronat alene (4–6).
På bakgrunn av disse studiene bør man unngå peroral behandling med alendronat hos pasienter som bruker PPI, og gi zoledronsyre intravenøst istedenfor.
Referanser
- Poly TN, Islam MM, Yang HC et al. Proton pump inhibitors and risk of hip fracture: a meta-analysis of observational studies. Osteoporos Int 2019; 30: 103–14.
- Abrahamsen B, Eiken P, Eastell R. Proton pump inhibitor use and the antifracture efficacy of alendronate. Arch Intern Med 2011; 171: 998–1004.
- Prieto-Alhambra D, Pàges-Castellà A, Wallace G et al. Predictors of fracture while on treatment with oral bisphosphonates: a population-based cohort study. J Bone Miner Res 2014; 29: 268–74.
- de Vries F, Cooper AL, Cockle SM et al. Fracture risk in patients receiving acid-suppressant medication alone and in combination with bisphosphonates. Osteoporos Int 2009; 20: 1989–98.
- Yang SD, Chen Q, Wei HK et al. Bone fracture and the interaction between bisphosphonates and proton pump inhibitors: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 4899–910.
- Lee J, Youn KE, Choi NK et al. A population-based case-control study: proton pump inhibition and risk of hip fracture by use of bisphosphonate. J Gastroenterol 2013; 48: 1016–22.
(Publisert i NFT nr. 3/2022 side 8)