Last ned hele artikkelen med tabeller i pdf-format.

BAKGRUNN OG HENSIKT
Artikkelen oppsummerer hovedfunn fra et større prosjekt som har undersøkt effekter av multidoseinnføring, gjennomført i regi av Apokjeden (1).

Multidose erstatter manuell legging av dosetter og er et kvalitetsforbedringstiltak for å oppnå riktigere legemiddelhånd­tering. I høringsgrunnlaget Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) skriver Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) at økt bruk av multidose kan bidra til å bedre sikkerheten ved legemiddelhåndtering, og at det derfor vil være aktuelt å fremme økt bruk av multi­dose (2).

Multidose er egnet for personer med stabil medisinering som bruker flere legemidler (3). Utbredelsen av multidose har økt vesentlig de siste årene, fra 3000 brukere i 2003 til over 43 000 brukere per september 2010 (tall fra Apotekforen­ingen).

Legemiddelrelaterte problemer (LRP) i form av ugunstige legemiddelinteraksjoner og lav etterlevelse av forskrevet behandling øker ved bruk av flere legemidler (4, 5). LRP fører til økt sykelighet, sykehus­innleggelser (6, 7) og får i noen tilfeller dødelige utfall (8). Overforbruk av vanedannende legemidler er ansett for å være et internasjonalt legemiddelrelatert problem (9) hvor langvarig bruk kan ha alvorlige konsekvenser for ­pasientenes fysiske, psykiske og kognitive ­tilstand (10).

Det foreligger et økende antall studier og rapporter om multidose både fra Norge og utlandet, men samlet dokumen­tasjon er likevel fortsatt mangelfull (11–13). Tilgjengelig litteratur peker samlet sett i retning av at multidose kan føre til riktigere legemiddelbruk og forbedre pasientenes etterlevelse (11–15). Multidose­pakking har vist seg å føre til reduksjon av feil under dispenseringsfasen sammen­liknet med manuell legging av dosetter (11, 12). Videre har en studie fra Sverige (16) blant annet vist at multidose gir lavere forbruk av langtidsvirkende benzodia­zepiner i forhold til ordinær reseptekspedisjon. I Danmark har man vist at maskinell multidosepakking kan være et godt hjelpemiddel til nedtrapping av forbruk av vanedannende legemidler (17).

I denne studien undersøker vi hvordan uttaket av legemidler fra apotek (målt i definerte døgndoser, DDD) påvirkes av innføring av multidose for enkeltindivider og grupper av pasienter tilknyttet hjemmesykepleien. Både det totale legemiddel­uttaket og uttaket av vanedannende legemidler undersøkes. Med vanedannende legemidler menes her legemidler i ATC-gruppe N02A (opioider), N05B (anxiolytika) og N05C (hypnotika og sedativa).

MATERIALE OG METODER
Undersøkelsene baserer seg på anonymiserte data fra apotekenes administrative system (FarmaPro) over uttak av legemidler målt som definerte døgndoser (DDD). Utgangs­punktet er voksne pasienter (eldre enn 19 år per 2009) tilknyttet hjemmesykepleie i ­perioden 2006 til 2009. Kun legemidler med ATC-kode og angitt DDD undersøkes. Alle legemiddeluttak fra ­apotek måles, det vil si at for pasienter som får multidose måles både legemidler som pakkes i pose og legemidler som administreres som annet fast eller ved behov.

Fordelingen av dataene er undersøkt for å si noe om den generelle utviklingen, og spredningen i dataene er undersøkt for å si om uttaket blir mer enhetlig. Med enhetlig menes her hvorvidt det observeres reduksjon i spredning som tegn på at de med unormalt høyt eller lavt uttak får uttaket henholdsvis redusert eller økt til et mer normaltnivå etter innføring av multi­dose.

Undersøkelsene som presenteres i denne artikkelen er todelt. Den første under­søkelsen er gjort som måling på ­enkeltindivider som starter med multidose (før-etter), mens den andre er gjort som en gruppesammenlikning (tiltak-kontroll).

De 1060 hjemmesykepleiepasientene i data­­grunnlaget som i snitt hadde uttak ­tilsvarende minimum 1 døgndose per dag før, etter og ett år etter at de startet med multi­dose, ble undersøkt i enkelt­individ­under­søkelsen. Måleperi­odene er satt til tre måneder for å være representative i ­forhold til jevnlige uttak av legemidler. Måleperiod­enes plassering er bestemt av tidspunkt for første multidoseleveranse, og er dermed bestemt individuelt for den ­enkelte pasient (figur 1). Det er lagt inn en åtteukers overgangsperiode uten måling rundt multidoseoppstart for at resultatene ikke skal påvirkes av endringer i uttak knyttet til selve oppstarten.

For å ta høyde for andre faktorer som kan påvirke dataene enn innføring av multi­dose (eksempelvis nye terapianbefalinger og generell utvikling i legemiddelbruk), sammenliknes legemiddel­uttaket per kvartal mellom grupper av pasienter tilknyttet henholdsvis hjemmesykepleie som ikke hadde innført multidose (kontrollgruppe, 2722 pasienter fra tre ulike apotek), og pasienter tilknyttet hjemmesykepleie der en stor andel av pasientene får utlevert legemidler i form av multidose (tiltaksgruppe, krav om minimum 40 % av apotekets omsetning til hjemmesykepleien i form av multidose i tredje kvartal 2009, 4725 pasienter fra fem ulike apotek hvor hjemmesykepleien innfører multidose i perioden 2006–2009). Utvikling i gjennomsnittlig andel av apotekenes omsetning til hjemmesykepleien i form av multidose er illustrert i figur 2. For å sikre et så likt utvalg som mulig i tiltaks- og kontrollgruppen er alle hjemmesykepleiepasienter inkludert fra begge gruppene. Det vil si at tiltaksgruppen består av både pasienter som får deler av sine legemidler i form av multidose og pasienter som kun får ordinær legemiddelleveranse. Dette er gjort fordi det ikke har vært mulig å trekke ut pasienter som ikke egner seg for å få legemidler administrert som multi­dose i kontrollgruppen. Det er ingen randomisering mellom tiltaksgruppe og kontrollgruppe.

Statistiske tester er gjort ved hjelp av ikke-parametriske tester i programvaren PASW Statistics 18, signifikansnivå er satt til 0,05. Det er gjort ikke-parametriske tester da dataene i undersøkelsene ikke er normalfordelte, og således ikke tilfreds­stiller forutsetningene for å benytte t-test.

Dataene er hentet fra Apokjedens ­apotek og anonymisert i apotekenefør de ble tilgjengelig for dataanalyse sentralt. Resultater fra dataanalyse i prosjektet er ikke presentert på en slik måte at den ­enkelte reseptkundes personvern krenkes. Da dataene er anonyme, faller prosjektet utenfor bestemmelsene for personopplysningsloven og helse­registerloven for bruk av personopplysninger. Prosjektet er dermed ikke ansett som helseforskning og krever ikke godkjennelse fra REK (Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk). Prosjektets omfang er drøftet med REK, representant fra Apotekforeningen og representanter fra Universitetet i Oslo med tanke på avklaring i forhold til søknad om forhånds­godkjenning og/eller konsesjon fra NSD (Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste).

RESULTATER
Enkeltindividundersøkelse: Utvikling i lege­middeluttak ved innføring av ­multidose

Resultatene fra enkeltindividundersøkelsen av 1060 hjemmesykepleiepasienter som starter med multidose er vist i tabell 1.

Uttak av vanedannende
Hos enkeltindividene er antallet brukere av vanedannende legemidler økt, mens gjennomsnittlig uttak (DDD) er redusert med om lag 11 % ett år etter innføring av multidose. Median er redusert med 16 %.

Totalt uttak
Hos enkeltindividene er gjennomsnittlig totalt uttak økt med om lag 10 % ett år etter innføring av multidose. Median er økt med 18 % ett år etter innføring. Det totale legemiddel­uttaket (DDD) er signifikant økt både ved sammenlikning før og rett etter innføring, og ved sammenlikning før og ett år etter innføring (p <0,001).

For å sammenlikne utviklingen for legemidler totalt med utviklingen for vanedan­nende legemidler er forholdet mellom den relative endringen i henholdsvis uttaket av legemidler totalt og uttaket av vanedan­nende legemidler per bruker hos hjemmesykepleiepasientene som begynner med multidose illustrert i figur 3.

Gruppeundersøkelse: Sammenlikning av legemiddeluttak for pasientgrupper ­tilknyttet hjemmesykepleie der multidose er utbredt og hjemmesykepleie der ­multidose ikke er innført
Figur 4 viser utviklingen i uttak av legemidler for tiltaks- og kontrollgruppen per kvartal i perioden 2006–2009.

Uttak av vanedannende
De to første årene av perioden (2006–2007) har tiltaks- og kontrollgruppen likt uttak av vanedannende ­legemidler, mens uttaket i 2008 og 2009 ligger lavere i tiltaksgruppen. Dette sam­menfaller med en økende andel multidosepasienter i tiltaksgruppen siste del av ­perioden (se figur 2). I perioden sett under ett er det gjennomsnittlige uttaket (DDD) hos kontrollpasientene økt fra 95 til 112 (18 % økning) fra første kvartal i 2006 til siste kvartal i 2009. Til sammenlikning er uttaket redusert fra 101 til 97 hos tiltaks­pasientene (4 % reduksjon). Median ­følger samme trend.

For uttaket av vanedannende legemidler er det en signifikant forskjell i fordeling ­mel­lom tiltaks- og kontrollgruppen i sju av åtte kvartaler i 2008 og 2009 (p mellom <0,001 og 0,044), mens median er signifikant forskjellig i tre av åtte kvartaler i 2008 og 2009 (p mellom <0,001 og 0,042).

Totalt uttak
Det totale uttaket av legemidler målt i gjen­n­omsnittlig DDD øker jevnt både for pasienter i tiltaks- og kontrollgruppen. For pasienter i kontrollgruppen økte DDD fra 402 i første kvartal i 2006 til 529 i fjerde kvartal 2009 (32 % økning). Tilsvarende økte gjennomsnittlig DDD fra 381 til 505 for tiltaks­gruppen (33 % økning). Median følger samme trend. Det er ikke statistisk grunnlag for å fastslå at fordelingen av uttak i tiltaksgruppen er signifikant forskjellig fra kontrollgruppen.

DISKUSJON
Uttaket av vanedannende legemidler redu­seres og legemiddeluttaket blir mer enhetlig ved innføring av multidose
I likhet med andre studier som har vist at ­innføring av multidose kan bidra til ­reduksjon av forbruket av vanedannende legemidler (16, 17), viser vår studie at multi­dose fører til redusert uttak av ­vane­dannende legemidler. I enkeltindividundersøkelsen er antallet brukere økt, mens gjennomsnittsuttaket av vanedan­nende lege­midler per bruker er redusert. Selv om ­pasientene blir eldre og trolig ­sykere, indikerer altså våre resultater at de bruker mindre vanedannende legemidler målt i DDD. Tilsvarende ser vi tendensen i gruppeundersøkelsen der tiltaksgruppen får lavere uttak av disse legemidlene sammenliknet med ­kontrollgruppen. Dette i motsetning til data fra Reseptregisteret som viser at både uttaket og antall brukere av vanedannende ­legemidler øker over tid i befolkningen. Da overforbruk og langvarig bruk av vanedan­nende legemidler kan ha alvorlige konse­kvenser for brukernes fysiske, psykiske og kognitive tilstand (9, 10), gir våre funn holdepunkter for at multidose bidrar til bedre pasienthelse ved at det begrenser bruken av slike lege­midler.

Videre tyder våre resultater på at både det totale uttaket og uttaket av vanedannende legemidler blir mer enhetlig, ved at spredningen i uttak og maksimalt uttak reduseres etter innføring av multidose. Redusert spredning skyldes blant annet at multidosepasienter får jevnlige uttak som følge av selve ­ordningen, men kan også være tegn på at pasienter med svært lavt uttak og dermed sannsynlig uregelmessig medisinering eller undermedisinering har økt uttak av lege­midler etter innføring av multidose. Til­svar­ende har pasienter med unormalt høyt uttak og dermed fare for overmedisinering eller misbruk, redusert uttak av legemidler etter innføring av multidose. I vår undersøkelse så vi at maksimalt uttak av vanedan­nende totalt sett ble redusert etter innføring av multidose, noe som også var tilfelle vedundersøkelse av ATC-gruppene N05B (anxiolytika) og N05C (hypnotika og ­sedativa) separat. I motsetning til dette var maksimalt uttak av N02A (opioider) noe økt etter multidoseinnføring. Den observerte endringen i fordeling kan dermed være tegn på bedre og jevnere smertelindring, sam­tidig som det ikke er tegn til økt uttak av ­hypnotika/sedativa og anxiolytika. Et mer enhetlig legemiddeluttak etter multidose­innføring kan være et resultat av mer samstemte medikamentlister (12, 14, 18, 19) og høyere grad av etterlevelse ­(compliance) (12, 20, 21). Indikasjonene i vår studie er i samsvar med hoveddelen av tilgjengelig ­litteratur som underbygger at multidose er et bidrag til riktigere ­legemiddelbruk (11–15). Vi vurderer også et mer enhetlig uttak av legemidler som tegn på riktigere legemiddelbruk. Legemiddel­be­handling av eldre er ­særlig utfordrende (5–8) og eldre utsettes for både under- og overmedisinering (22, 23). Et mer enhetlig legemiddeluttak etter multi­doseinnføring gir dermed holdepunkter for at multidose bør anbefales til eldre legemiddelbrukere i større grad. Tidligere studier har også gitt ­holdepunkter for at multidose fører til ­høyere kvalitet på legemiddel­behandling hos de eldste pasientene (16, 24).

Det totale legemiddeluttaket øker over tid, både når vi følger enkeltindividene som starter med multidose og pasientene i tiltaks- og kontrollgruppen. Økt uttak av legemidler etter innføring av multidose kan skyldes flere faktorer. Det er i andre studier rapportert om uoverensstemmelser mellom faktisk legemiddelbruk og pasientenes legemiddel­oversikter hos hjemmesykepleien og fast­legen (25–27). Uover­ens­stemmelser mellom ulike legemiddel­lister blir gjerne oppdaget som følge av det kvalitetssikringsarbeidet som gjøres i forkant av multidoseoppstart, når alle pasientenes legemidler blir samlet i én og samme oversikt (ordinasjonskortet). Dette kvalitetssikringsarbeidet kan således ­tenkes å påvirke pasientenes etterlevelse, og resultere i både økt og redusert uttak. Effekten av multidoseinnføring på pasient­enes etterlevelse er beskrevet i andre ­studier med varierende konklusjoner, men samlet sett tyder studiene på at multidose har en positiv effekt på etterlevelse (12, 15, 20, 21). En litteraturstudie om ­multi­dose fra Danmark fra 2005 (12) fant fire studier fra primærhelsetjenesten som viste at multidose bidro til økt etterlevelse. Av ni studier fra sykehussektoren viste seks av studiene ingen effekt av multidose på etterlevelse, mens tre av studiene viste økt etterlevelse etter innføring av multidose. Økt etterlevelse tilskrives ikke innføring av multidose alene (12, 20, 21), men snarere en samlet effekt av multidoseinnføring og andre forhold som pasientopplæring og legemiddelgjennomgang (12, 20). Andre forklaringer på økt uttak av lege­midler kan være at pasientene i enkelt­individundersøkelsen blir eldre i løpet av observasjonsperioden, og med økt alder følger ofte økt sykelighet og økt legemiddelbruk (4­–7). Videre kan økningen være en effekt av generell økning i legemiddel­forbruket i befolkningen (Reseptregisteret). Begge disse forklaringene støttes av at det ikke observeres en signifikant forskjell i utvikling mellom tiltaks- og kontrollgruppen.

Metodiske utfordringer og videre arbeid
I denne studien benyttes legemiddeluttak i form av definerte døgndoser (DDD) til å ­studere potensielle effekter av multidose ogforbruket observeres indirekte med den usikkerheten som følger av ikke å kjenne til det reelle forbruket. Vi har kun tilgang på dato for når legemidler er ekspedert fra ­apotek, noe som kan fravike fra tids­periode for faktisk forbruk.

En annen usikkerhet knyttet til legemiddeluttak, er at hjemmesykepleiepasientene kan ha hentet ut legemidler på andre apotek, slik at ikke alle pasientenes uttak er kommet med i datamaterialet.

I gruppeundersøkelsen omfatter tiltaksgruppen en betydelig andel pasienter som ikke får multidose, for å sikre sammen­liknbarhet med kontrollgruppen. En tilnærming ville vært å ekskludere de ­pasientene som ikke egner seg for multi­dose både i kontroll- og tiltaksgruppen, men dette var ikke mulig i denne undersøkelsen. Det er videre en særlig utford­ring at multidosebruken i tiltaks­gruppen er spesielt lav tidlig i perioden, da multidoseordningen fortsatt ikke var særlig utbredt i perioden denne undersøkelsen ­baserer seg på. Dersom undersøkelsene hadde blitt gjennomført på et senere tidspunkt, ville andelen multidosebrukere i tiltaksgruppen vært høyere samtidig som det var mulighet for kontrollgrupper der multi­dose ennå ikke er innført. Dette ville gitt ett bedre utgangspunkt for sammenlikning.

Dataene innhentet til disse undersøkelsene viste seg i stor grad å ikke være ­normal­fordelte, noe som kompliserer den statistiske analysen. Innenfor rammene til dette ­prosjektet er det gjort bruk av ordinære ikke-parametriske tester, men i videre arbeid kan resultatene utdypes ­ytterligere ved bruk av mer avanserte ­statistiske metoder.

I vår studie har vi sett på uttak av lege­midler uten å gjøre vurderinger av ­pasientenes helsetilstand og effekten inn­føring av multi­dose har på sykehusinnleggelser, bivirkninger og klinisk relevante legemiddelinteraksjoner. Det vil kreve et annet datagrunnlag enn vi har hatt tilgang til.

KONKLUSJON
Funnene i denne studien indikerer at multi­dose påvirker uttaket av legemidler. Vi vurder­er reduksjon i uttak av vanedannende legemidler og et mer enhetlig legemiddel­uttak som bidrag til å oppnå riktigere legemiddelbruk.

Takk til: Helsedirektoratet for delfinansiering av studien og til apotekene som bidro med anonymisering og innsamling av data.

Oppgitte interessekonflikter: Flere av forfat­terne er ansatt i Apokjeden, som er en tilbyder av multidose.

Referanser

  1. Hindhammer A, Ali Z, Lange M et al. Multidose – rett og rimelig? Fører multi­dose til riktigere legemiddelbruk og lavere kostnader blant hjemmesykepleiepasienter? Prosjektrapport. Skårer: Apokjeden AS, 2010. Kan fås på forespørsel til Apokjeden.
  2. Regjeringen: Høringsgrunnlag: Fremtidens helsetjeneste – Trygghet for alle, https://fremtidenshelsetjeneste.regjeringen.no/ (søkedato 22.10.2010).
  3. Helsedirektoratet: Multidosebrosjyre, www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00060/Multidose_brosjyre_60409a.pdf (søkedato 12.12.2009).
  4. Norsk legemiddelhåndbok: Eldre og legemidler, www.legemiddelhandboka.no/xml /main.php?frid=Gk-10-eldre-1&b_start=1 (søkedato 5.1.2010).
  5. Fastbom J. Increased consumption of drugs among the elderly results in greater risk of problems. Läkartidningen 2001; 98: 1674–9.
  6. Bates D, Spell N, Cullen D. The costs of adverse drug events in hospitalized ­patients. JAMA 1997; 277: 307–11.
  7. Odar-Cederlöf I, Oskarsson P, Öhlén G et al.Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Läkartidningen 2008; 105: 890–3.
  8. Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J et al. Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med 2001; 161: 2317–23.
  9. Srisurapanont M, Critchley J, Garner P et al. Interventions to reduce benzodiazepine prescribing (Protocol). Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 1. Art.no.: CD005172.
  10. Ashton H. Toxicity and adverse consequences of benzodiazepine use. Psychiatric Annals 1995; 25: 158–65.
  11. Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi IHE: Hvilken nytta har ApoDos® jämfört med läkemedelshantering baserad på traditionell receptförskrivning? IHE e-rapport 2009:2. www.ihe.se/getfile.aspx?id­=1323 (søkedato 10.4.2010).
  12. Søndergaard B, Rossing C, Haugbølle LS et al. Litteraturstudie af dosisdispensering som medicinsk teknologi. Arbejdsrapport: Danmarks Farmaceutiske Universitet, Pharmakon, Syddansk Universitet 2005. www.pharmakon.dk/data/ files/Aps/Forskningsprojekter/MTV_Dosis/MTV_Litteraturstud_rapport.pdf (søkedato 3.4.2010).
  13. Sørensen J, Gundgaard J, Haugbølle L S et al. Maskinell dosisdispensering i primærsektoren: Elementer af en medicinsk teknologivurdering. Sammenfattende rapport. Danmarks Farmaceutiske Universitet, Pharmakon, Syddansk Universitet, 2005.
  14. Wekre LJ, Spigset O, Sletvold O et al. Multidose drug dispensing and discrepancies between medication records. Qual Saf Health Care 2010; 19: e42. Epub 2010 Aug 4.
  15. Heneghan CJ, Glasziou P, Perera R. Reminder packaging for improving adherence to self-administered long-term medications. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25; (1):CD005025.
  16. Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700 000 elderly. Scand J Prim Health Care 2008; 26: 86–91.
  17. Toft B, Høyberg B, Bendtsen NC. Dosisdispensering – en hjælp til nedtrapning af vanedannende medicin. Månedssk Prakt Lægegern 2008; 86: 1307–15.
  18. Kunnskapssenteret: Gjennomgang og forbedring av arbeidet med multidose i Larvik kommune. Rapport nr. 15, 2009. www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/6512.cms (søkedato 10.1.2010).
  19. Gombos A. Multidosepakking er et godt system. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1144.
  20. Herborg H, Haugbølle LS, Lee A. Automated dose dispensing in Danish primary health care – A technology under construction. Pharmacy Practice 2008; 6: 103–12.
  21. Larsen AB, Haugbølle LS. The impact of an automated dose-dispensing scheme on user compliance, medication understanding, and medication stockpiles. Res Social Adm Pharm 2007; 3: 265–84.
  22. Rochon PA, Gurwitz JH. Prescribing for seniors: neither too much nor too little. JAMA 1999; 282: 113–5.
  23. Fahey T, Montgomery AA, Barnes J et al. Quality of care for elderly residents in nursing homes and elderly people living at home: controlled observational study. BMJ 2003; 326(7389): 580.
  24. Bergman A, Olsson J, Carlsten A et al. Evaluation of the quality of drug therapy among elderly patients in nursing homes. Scand J Prim Health Care 2007; 25: 9–14.
  25. Høie IM. Feil legemiddel i feil dose i hjemme­tjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 862.
  26. Jensen SA, Øien T, Jacobsen G et al. Feil i ­medikamentkortene – en helserisiko? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3598–9.
  27. Rognstad S, Straand J. Vet fastlegen hvilke medisiner hjemmesykepleien gir pasientene? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 810–2.

Manuskriptet ble mottatt 18. mars 2011 og godkjent 9. november 2011.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2012; 4: 9–13.