Bruk av medisinkort ved utskriving fra sykehus

Last ned hele artikkelen i pdf-format med figurer.

BAKGRUNN OG HENSIKT
Feilmedisinering og mangelfull lege­­mid­del­informasjon er vanlig når pasienten skifter omsorgsnivå. En nederlandsk studie viste at 25 prosent av de reseptpliktige legemidlene som pasientene tok ikke ble registrert i journalen ved innleggelse i sykehus (1). I en dansk studie fant man avvik mellom registrerte legemidler ved innleggelse, sammenliknet med legemiddellisten fra fastlegen, hos 70 prosent av pasientene (2). Andre studier har vist at 21 prosent av epikrisene inneholdt uriktige eller mangelfulle legemiddelopplysninger ved utskriving (3) og at korrekte ­legemid­del­opplysninger var vanskelig ­tilgjengelig for leger og sykepleiere i ­primær­helse­tjenesten (4). Blant nesten 700 svenske indremedisinske pasienter skyldtes 14 prosent av alle innleggelser uønskede legemiddelreaksjoner som kunne vært forebygget (5). Feil bruk av legemidler er trolig årsak til 5–10 prosent av alle ­innleggelser ved norske indremedisinske avdelinger (6). Videre fant man ved Sentralsykehuset i Akershus at nesten 20 prosent av alle dødsfallene på en ­indremedisinsk avdeling var legemiddel­relatert (7).

Manglende legemiddelinformasjon fører ofte til at ­pasientene ikke tar legemidlene sine som forskrevet (8). Hver tredje pasient (29 prosent) fra Helse Nord-Trøndelag HF (HNT) som deltok i en nasjonal brukererfarings­under­søkelse i 2006, PasOpp, rapporterte at de i liten eller ingen grad hadde fått nødvendig informasjon om ­virkninger og bivirkninger av nye legemidler under ­innleggelsen (9). Commonwealth-undersøkelsen, en helse­tjeneste­under­søkelse blant et representativt utvalg av den voksne ­befolkning i elleve land fra flere verdensdeler, viste i 2010 at den pasientopplevde pasientsikkerheten var dårligere i Norge enn gjennomsnit­tet for alle landene samlet. Kun 22 prosent av norske ­pasienter hadde fått en skriftlig oversikt over de faste legemidlene sine hos fastlegen (10). På bakgrunn av denne kunnskapen er det stor enighet om at informasjonsoverføringen ­vedrørende legemiddelbruk i det norske helsevesenet må forbedres (4).

Sykehusapoteket i Levanger, i sam­arbeid med Forsknings- og utviklingsavdelingen (FoU) og hjertemedisinsk avdeling ved Sykehuset Levanger, ønsket derfor å undersøke om utdeling av et medisinkort førte til bedre legemiddelinfor­masjon ved utskriving. Svarene fra denne studien ble også sammenliknet med resultatene fra den nasjonale PasOpp-undersøkelsen 2006.

MATERIALE OG METODER
Fra 03.05.10 til 19.11.10 fikk pasienter over 18 år ved hjertemedisinsk avdeling ved Sykehuset Levanger utlevert medisinkort før utskriving. I samme tidsrom ble det også skrevet ut pasienter fra avdelingen uten dette tilbudet (figur 1). Vårt datamateriale er basert på et spørreskjema (figur 2) som begge gruppene fikk tilsendt cirka en til to uker etter utskrivingen. Spørreskjema­undersøkelsen var anonym. Spørsmål nummer 6 og 7 og svaralternativene i spørreskjemaet er identiske med spørsmål om legemidler fra PasOpp-undersøkelsen i 2006 (spørsmål nr. 10 og 56 i PasOpp) (9). Utover informasjonen vi fikk fra spørreskjemaene er det ikke innhentettilleggsopplysninger om pasientene. Som i PasOpp ble det ikke purret ved manglende svar.

Pasienter som ble utskrevet på ettermiddag eller helg fikk ikke utdelt medisinkort, men fikk en samtale om sine nye legemid­ler ved lege i henhold til avdelingens vanlige ­rutiner. Disse pasientene utgjorde kontrollgruppen i vår studie, og svarene fra denne gruppen ble sammenliknet med ­svarene fra gruppen som mottok medisinkort. Dersom ­kommunehelsetjenesten var ansvarlig for utlevering av ­legemidler, eller om pasientene ikke var mentalt adekvate (dette ble vurdert av lege) ved utlevering av medisinkort, ble pasientene ekskludert fra studien og fikk ikke tilsendt ­spørreskjema.
Farmasøyt skrev ut medisinkortet på bakgrunn av ­legens forordning på pasientens legemiddelkurve. Medisinkortet ga oversikt over alle legemidlene pasienten brukte med informasjon om oppstartsdato, preparatnavn, formulering, styrke, dosering, indikasjon, generiske navn og forholdsregler ved inntak av de enkelte legemidlene (svelges hele, tas til mat osv.) (figur 3). Samtale og utlevering av ­medisinkort ble gjennomført på 5–15 minutter av lege.

I analysene sammenliknet vi resultatene mellom de som fikk medisinkort og de som ikke fikk det. I tillegg sammenliknet vi våre resultater direkte mot tilsvarende funn fra PasOpp-undersøkelsen i 2006, for to av de inkluderte spørsmålene. SPSS versjon 18.0 ble benyttet til de statistiske analysene. Pearsons kji-kvadrattest ble brukt for test av eventuelle forskjeller ­mellom de to studiegruppene. Statistisk signifikansnivå ble satt til 5 prosent.
Studien ble meldt til Norsk samfunns­vitenskapelig datatjeneste (NSD), som ­tilrådde prosjektet. I informasjonsskrivet til pasientene ble det opplyst om at det var frivillig å delta og at besvart spørreskjema ble ansett som samtykke til å delta.

RESULTATER
Av totalt 521 inviterte, returnerte 222 (43 prosent) pasienter det utsendte spørreskjemaet.

Ni av ti pasienter svarte at medisin­­kortet i stor eller svært stor grad ga dem god oversikt over totalmedisineringen (tabell 1). En signifikant større andel blant ­pasientene som fikk medisinkort og ­samtale med lege opplevde at de fikk ­nødvendig informasjon om virkninger og bivirkninger av nye legemidler (49 ­prosent) sammenliknet med gruppen som kun fikk samtale med lege (11 prosent). 105 (70 prosent) av pasientene i gruppen som mottok ­medisinkort rapporterte at de hadde fått besvart sine spørsmål om ­legemidlene ved utskriving, kontra 20 (54 prosent) av ­pasientene i den andre ­gruppen (p = 0,057). Verken PasOpp eller vår studie spurte nærmere om hvilke spørsmål det her dreide seg om.

DISKUSJON
Denne studien viste at nesten alle ­pasientene beskrev god eller svært god nytte av et medisinkort utlevert før ­utskriving, og informasjon om virkninger og bivirkninger av nye legemidler ble beskrevet som mye bedre sammenliknet med pasienter som ikke hadde fått et slikt kort.

I PasOpp-undersøkelsen fra 2006 (9) fant man at kun 20 (38 prosent) av 52 pasienter utskrevet fra hjertemedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger, i «stor grad» eller «svært stor grad» hadde fått nødvendig informasjon om virkninger og bivirkninger av nye legemidler under ­innleggelsen. Våre funn viste betydelig bedre resultat hos de som hadde fått medisinkort (p < 0,001), og betydelig ­dårligere (p < 0,001) for de som ikke hadde fått noe medisinkort. Det svake resultatet hos de som ikke hadde fått medisinkort kan tyde på at legemiddel­informasjon kan ha blitt enda dårligereenn den var i 2006. Våre funn støttes av en Cochrane-rapport fra 2008 (11), som viser at skriftlig informasjon kombinert med muntlig informasjon oppleves nyttig. Den skriftlige informasjonen er også lett tilgjengelig og uavhengig av pasientens evne til å huske den muntlige informasjonen som ble gitt ved utskrivning. Tidligere studier viser at relativt enkle, strukturerte tiltak kan forbedre legemiddelinfor­masjonen ved skifte av omsorgsnivå i helsetjenesten (12, 13).

Det var noe overraskende at utdeling av medisinkort ikke hadde større effekt på spørsmålet: «Hadde du ubesvarte spørsmål om legemidlene dine da du ble utskrevet fra sykehuset?». Det kan tenkes at mer informasjon og kunnskap fører til flere spørsmål hos pasientene, men ­resultatet kan også tyde på at pasienter har andre tanker og antakelser knyttet til bruk av legemidler enn det helsepersonell rutinemessig informerer om, eller at ­spørsmål kan dukke opp i ettertid. Det er liten grunn til å anta at ulikheter mellom pasientgruppene i 2006 og 2010 har påvirket resultatene i vesentlig grad. Verken i PasOpp eller i vår studie ble det gitt noen mulighet til å utdype hvilke ­spørsmål dette dreide seg om.

Den skriftlige informasjonen til pasient bør være oversiktlig og lettforståelig (14), og det er foreslått flere ulike måter å gi denne informasjonen på (12, 13, 15–17). Det er brukt svært forskjellige pasient­utvalg og metoder i studiene vi har funnet, og det er derfor vanskelig å sammenlikne resultatene direkte. Kun to av disse ­studiene vurderte effekten av medisinkort (15, 18). I det ene ga utlevering av legemiddelliste og informasjonsbrosjyrer til pasienten, bedre etterlevelse av behand­ling (18), mens den andre studien ikke fant noen effekt av tiltaket (15).

Styrker og svakheter
Vår undersøkelse inkluderer to spørsmål fra PasOpp-undersøkelsen i 2006, og vi har derfor muligheten til å sammenholde våre resultater med tidligere lokale og nasjonale resultater. Det er også flere svakheter ved vår undersøkelse. Svar­prosenten var lav (43 prosent), og vi vet ikke hvordan dette har påvirket ­resultatene. Det ble likevel ikke sendt ut purring, fordi vi ønsket mest mulig likhet med PasOpp-undersøkelsen fra 2006, og responsratene er svært like i de to ­undersøkelsene. Deltakerne i studien ble heller ikke randomisert. Videre er det grunn til å anta at pasientene som ble utskrevet på kveld eller helg (kontrollgruppen) har mindre alvorlig sykdom og mindre legemiddelbruk enn pasienter i intervensjonsgruppen. For eksempel blir mange ­pasienter som innlegges med brystsmerter skrevet ut igjen raskt etter å ha fått ­avkreftet mistanke om hjerte­sykdom. Dette mener vi kan ha ført til en undervurdering av medisinkortets effekt, sammenliknet med hva en randomisert studie av de samme av pasientene ville vist.
Spørsmålene og utvalgene som ble benyttet i denne studien kan kun si noe om hvordan pasientene opplevde legemiddelinformasjon og medisinkort, og ikke ­hvorvidt tiltaket har ført til mer riktig ­legemiddelbruk.

KONKLUSJON
Utlevering av medisinkort ble svært godt mottatt av pasientene, og førte til bety­delig bedring av informasjonen rundt virkninger og bivirkninger av legemidler. Likevel har mange pasienter fortsatt andre ubesvarte spørsmål om legemidlene sine en til to uker etter utskrivingen. Vi planlegger nå en intervjuundersøkelse for å kartlegge hvilke ubesvarte spørsmål dette dreier seg om, og å revidereprosedyrene rundt ­lege­middelsamtale i henhold til funnene. Videre vil vi vurdere å opprette et tilbud der farmasøyt kan kontaktes per telefon etter utskriving for å informere ytterligere, eventuelt gjenta den informasjonen ­pasienten er usikker på. En videreutvikling av medisinkortets innhold og design bør gjøres i samarbeid med brukerorgani­sasjonene.

Takksigelser
Vi ønsker å takke Bente Rømo Søreng ved FoU-avdelingen, Huub Jonkers og Bente Nessan ved analyseavdelingen i HNT som var til stor hjelp ved utsending av skjema, registrering av data og innhenting av ­viktig informasjon fra den involverte avdelingen. I tillegg ønsker vi å takke farmasøytene ved Sykehusapoteket i Levanger for hjelp til registrering av data.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Litteraturliste

1. Lau HS, Florax C, Porsius AJ et al. The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 597–603.
2. Andersen SE, Pedersen AB, Bach KF. Medication history on internal medicine wards: assessment of extra information collected from second drug interviews and GP lists. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003; 12: 491–8.
3. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO et al. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007; 297: 831–41.
4. Bakken K, Larsen E, Lindberg PC et al. Mangelfull kommunikasjon om legemiddelbruk i primærhelsetjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen. 2007; 127: 1766–9.
5. Mjorndal T, Boman MD, Hagg S et al. Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: 65–72.
6. St.meld. nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. Legemiddelpolitikken.
7. Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J et al. Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med 2001; 161: 2317–23.
8. Cua YM, Kripalani S. Medication use in the transition from hospital to home. Ann Acad Med Singapore 2008; 37: 136–136.
9. PasOpp-undersøkelsen 2006 ­www.kunn­skapssenteret.no/Publikasjoner/1755.cms
10. Skudal KE, Bjærtnes ØA, Holmboe O et al. Commonwealth Fund-undersøkelsen 2010: Resultater fra en komparativ befolkningsundersøkelse i 11 land. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 21-2010. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2010.
11. Johnson A, Sanford J, Tyndall J. Written information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home. The Cochrane Library 2008; 4.
12. Bergkvist A, Midlov P, Hoglund P et al. Improved quality in the hospital discharge summary reduces medication errors – LIMM: Landskrona Integrated Medicines Management. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 1037–46.
13. Midlov P, Holmdahl L, Eriksson T et al. Medication report reduces number of medication errors when elderly patients are discharged from hospital. Pharm World Sci 2008; 30: 92–8.
14. Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL et al. Promoting effective ­transitions of care at hospital discharge: a review of key ­issues for hospitalists. J Hosp Med 2007; 2: 314–23.
15. Cordasco KM, Asch SM, Bell DS et al. A ­­low-literacy medication ­education tool for safety-net hospital patients. Am J Prev Med 2009; 37: S209–S216.
16. Dobbs JH. Discharge medication counseling: a functional model. Contemp Pharm Pract 1979; 2: 135–8.
17. Karapinar-Carkit F, Borgsteede SD, Zoer J et al. The effect of the COACH ­program(Continuity Of Appropriate pharmacotherapy, ­patient Counselling and information transfer in Healthcare) on ­readmission rates in a multicultural population of internal medicine patients. BMC Health Serv Res 2010; 10: 39.
18. Sands DZ, Safran C. Closing the loop of patient care – a clinical trial of a ­computerized ­medication program. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care.1994; 841–5.

Manuskriptet ble mottatt 24. januar 2012 og godkjent 5. des­ember 2012.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2013; 1: 34–8.