Legemiddelgjennomganger på sykehjem i Bergen kommune

Last ned hele artikkelen i pdf-format.

PROBLEMSTILLING
Forskning har vist at tverrfaglige legemiddelgjennomganger for pasienter i sykehjem avdekker og løser mange legemiddel­relaterte problemer. Hvordan kan man omsette forskningen til daglig praksis i ­sykehjem?

BAKGRUNN FOR PROSJEKTET «RIKTIG LEGEMIDDELBRUK» I BERGEN KOMMUNE
Kompleksiteten i legemiddelbehandling er økende, og det er store utfordringer knyttet til legemiddelbruk og legemiddelhåndtering på alle nivåer i helsetjenesten. For å møte disse utfordringene på en god måte er vi avhen­gige av et velfungerende samarbeid mellom helsepersonell med ulik faglig bakgrunn. I Norge er det lang tradisjon for samarbeid om kvalitetsarbeid i legemiddelhåndtering. Farmasøyter har tidligere jobbet mest på ­systemnivå i ­kommunehelsetjenesten (1), men i de­ ­senere årene har flere studier synliggjort behov for og nytte av tverrfaglige legemiddel­gjennomganger som kvalitets­hevende tiltak på sykehjem (2–5).

Gjennomgang av pasienters legemidler, diagnoser og laboratorieverdier vil kunne avdekke legemiddelrelaterte problemer, som for eksempel unødvendig behandling, interaksjoner, bivirkninger, ikke-optimal ­dosering, ikke-optimalt legemiddelvalg (6). Målet med en legemiddelgjennomgang er å bidra til økt pasientsikkerhet og rasjonell legemiddelbruk. Økt satsing på legemiddelgjennomganger er også i tråd med målsettinger i samhandlingsreformen, Stortings­melding nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktig legemiddelbruk og Helse­direk­toratets rapport Riktig legemiddelbruk til eldre ­pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien (7­–9).

Helsedirektoratet utlyste i juni 2010 midler under overskriften «Riktigere legemiddelbruk, tilskuddsmidler for å sikre at pasienter får riktig legemiddelbehandling». Tilskuddet skulle blant annet stimu­lere til etablering av ordninger med ­legemiddelgjennomganger i kommunene for eldre legemiddelbrukere. En søknad om midler til prosjektet «Riktigere legemiddelbruk» ble sammenfattet i sam­arbeid mellom overlege i Bergen kommune og Avdeling for farmasøytiske tenester ved Sjukehusapoteket i Bergen. Utlysings­teksten og tildelingsbrev ga visse kriterier for tildelingen: 1) at kommunen skulle etablere tverrfaglige team med minimum farmasøyt, lege og sykepleier, og 2) at det ble etablert nye ordninger og strukturer som sikrer bedre og riktigere legemiddelbruk hos eldre.

HENSIKT
Hovedhensikten med prosjektet var å tilpasse en metode for strukturert, tverrfaglig legemiddelgjennomgang til klinisk praksis ved sykehjem. Det var sentralt at metoden skulle kunne brukes uten ekstra arbeidsbelastning og at implementering skulle tilpasses sykehjemmenes arbeidsrutiner.

MATERIALE OG METODE
En prosjektgruppe ble etablert i august/ september 2010, bestående av to sykehjemsleger og en klinisk farmasøyt. Fem sykehjem ble valgt ut til å delta i prosjektet. Disse representerte ulike typer sykehjem i Bergen. Et sykehjem var drevet av en privat stiftelse og hadde mange aldershjemspasienter, de fire øvrige var kommunale hvorav ett hadde en byom­fattende psykiatrisk avdeling, ett hadde mange plasser for korttidsopphold og rehabilitering, ett var ledet av en hjelpepleier og det siste var et undervisningssykehjem. Dette varet kvalitetsutviklingsprosjekt (ikke et forskningsprosjekt) og prosjektet ble derfor ikke vurdert av Regional Etisk Komité.

Det ble etablert en fagring som inklu­derte en sykepleier (fagkonsulent) fra hvert sykehjem. Et skjema for informasjon om og ­undersøkelse av hver pasient (se tabell 1, last ned pdf av artikkel) ble testet ut i en pilot på en post ved hvert av de fem sykehjemmene. Vekt, blodtrykk og puls ble målt, og ved mistanke om hjerterytme­forstyrrelser (irregulær puls) ble EKG tatt. Aktuelle blodprøver ble tatt av alle pasienter og det ble foretatt en vurdering av mental status, funksjonsnivå, falltendens, psykiske symptomer og adferd (uro, vandring, aggressivitet). For å vurdere grad av demens brukte man Mini Mental Status (MMS) i pilotfasen, mens Klinisk demensvurdering (KDV) (10) ble brukt i hovedprosjektet. Funk­sjonsnivå i dagligdagse aktiviteter ble vurdert ut fra Barthels ADL-indeks (11). I tillegg skulle alle diagnoser oppdateres i journal­systemet av ansvarlig lege, da man antok at det var mangelfull dokumentasjon av ­diagnoser her. Den samlede informasjonen angitt i tabell 1 ble levert farmasøyten i ­forkant av legemiddelgjennomgangen. Farmasøyten vurderte deretter, med bakgrunn i legemiddelkort og tilgjengelig informasjon om den enkelte pasient, potensielle og aktuelle legemiddelrelaterte ­problemer (LRP) og eventuelle løsninger på disse. En nasjonal konsensus for klassifisering av legemiddelrelaterte problemer ble brukt som klassifiseringssystem (6). I tillegg brukte farmasøyten blant annet START- og STOPP-kriteriene (12), NorGeP (13), Druid og andre kilder til for eksempel vurdering av interaksjoner ved sin gjennomgang. Etter dette møttes avdelingens faste lege, syke­pleier og farmasøyt for en tverrfaglig vurdering av de potensielle og aktuelle LRP som ble presentert av farmasøyten. LRP ble eksem­pelvis påvist på bakgrunn av unormale laboratorieverdier (digitoxin utenfor referanseområde) eller legenes/sykepleiernes informasjon om helsetilstanden til pasientene (pasient står på alendronat, men er sengeliggende og har svelgeproblemer). Der det var enighet om endringer i legemiddel­behandlingen på bakgrunn av påviste LRP, ble disse foretatt. Det var den behandlende lege som fattet den endelige beslutning.

Farmasøyt registrerte hvilke LRP som ble identifisert og hvilke tiltak som ble vedtatt. Legemiddelkort i journalsystemet Profil ble hentet ut og overført til Excel for hver pasient før og etter intervensjon. Disse ble sammenliknet for å måle hvilke endringer som faktisk ble gjennomført.

Prosjektet ble evaluert ved at prosjektleder (overlege) foretok et strukturert intervju av alle involverte leger og sykepleiere ved de fire sykehjemmene som deltok fullverdig i prosjektet. Tabell 2 (last ned pdf av artikkel) viser skjematisk tilnærming til intervjuene. Farmasøyten ble også bedt om å anslå sin omtrentlige gjennomsnittlige tidsbruk per pasient.

RESULTATER OG EVALUERING AV ERFARINGER
Pilotprosjektet ble gjennomført i oktober– desember 2010 og omfattet totalt 49 ­pasienter fordelt på alle fem institusjonene. På bakgrunn av dette ble det foretatt små justeringer av hvilke laboratorieprøver som skulle tas og MMS ble byttet ut med KDV som metode for å avdekke mental svikt, ettersom personalet rapporterte at MMS ble veldig tidkrevende og for mange pasienter var ­testen meningsløs på grunn av langt fremskreden demens.

I perioden februar–april 2011 ble hovedprosjektet gjennomført med inkludering av 199 nye pasienter. Ved en av institusjonene var det tydelig usikkerhet rundt hvem som lokalt var ansvarlig for åvære pådriver for gjennomføringen, her ble bare ni pasienter inkludert utover de som var inkludert i pilotstudien. Det ble på grunn av tidspress i ­prosjektet besluttet å avslutte her uten å inkludere flere av ­pasientene ved dette ­sykehjemmet og resultater fra dette sykehjemmet ble ikke tatt med videre.

Totalt ble 224 pasienter fra fire av ­sykehjemmene inkludert i studien. Disse fire sykehjemmene hadde totalt 245 ­langtids­plasser, noe som innebærer at vi inkluderte 91 % av ­langtids­pasientene, dersom man ser bort fra pasientutskiftninger i løpet av prosjektet.

De vanligste legemiddelrelaterte ­pro­b­lem­stillingene som ble diskutert i de tverrfaglige team var unødvendig legemiddel, uhensiktsmessig legemiddel, for høy dose i forhold til nedsatt nyrefunksjon og gene­relle diskusjoner rundt optimalisering av hjertesvikt- og smertebehandling. Gjen­nomsnittlig ble det funnet 2,0 reelle LRP per pasient (1,6 – 2,4), se tabell 3 (last ned pdf av artikkel). Gjennomgang av legemiddelkort før og etter legemiddelgjennomgangen viste en klar nedgang i antall legemidler per ­pasient etter intervensjonen. Antall ordinasjoner per sykehjem gikk gjennomsnittlig ned med 10,7 % (5,5 % – 20,8 %) (Chi-kvadrat test, p <0.0002, 95 % CI 1,05 – 1,19).

Legemiddelgjennomgangen med farma­søyt var for alle en ny erfaring. Både ­sykepleiere og leger syntes metoden var ­hensiktsmessig og at den lett kunne tilpas­ses det daglige arbeidet i avdelingen. Alle de sju legene, og 12 av 14 sykepleiere, vurderte dette som svært nyttig. Mange sykehjem gjør fremdeles en årskontroll, og alle mente at en legemiddelgjennomgang kunne gi årskontrollen mye bedre struktur og høyne nytteverdien. Det ble sagt at ­årskontrollen vanligvis innebærer de samme komponentene som angitt i tabell 1, men mangel på struktur kunne føre til at ikke alle punkter ble gjen­nomgått for hver pasient. Tilbakemeldingen fra syke­pleierne var at prosjektet hadde medført en større arbeidsbelastning ettersom alle pasientene måtte undersøkes over et kort tidsrom (tre måneder), men at dersom legemiddelgjennomgangene ble spredd utover året, ville dette ikke medføre en større arbeids­belastning. Alle legene, unntatt én, mente at en farmasøyt må være tilgjengelig på av­delingen ved den tverrfaglige gjennom­gangen. Den ene legen oppga at som et alternativ kunne farmasøyten være tilgjengelig på telefon. De fleste kjente til at Bergen kommune samarbeider med rådgivende farmasøyter, og alle involverte parter i ­prosjektet mente det ville være nyttig å utvide profilen og inkludere mer pasientrettet arbeid for farmasøytene, slik som legemiddelgjennomganger.

Tidsbruk for farmasøyt i prosjektet ble beregnet til cirka 20 minutter/beboer, inkludert forberedelse og tverrfaglig gjen­nomgang.

DISKUSJON
Det hyppigst forekommende LRP var ­unødvendig legemiddel eller uhensiktsmessig legemiddelvalg, i samsvar med flere ­tidligere studier (3, 5). Metoden som ble brukt i vårt prosjekt la opp til at konkrete blodprøver og kliniske undersøkelser skulle være gjennomført før farmasøyten gjennomførte legemiddelgjennomgangen, og kan forklare at LRP-kategorien «behov for / manglende monitorering» ikke forekom spesielt hyppig i vårt materiale sammenliknet med andre studier (5). Tabell 3 viser nedgang i antall ordinasjoner per sykehjem etter tverrfaglig legemiddelgjennomgang. Dette gjenspeiler en nedgang i antall ordinasjoner per ­pasient. Det var imidlertid markanteforskjel­ler fra sykehjem til sykehjem. Dette kan skyldes ulike pasientpopulasjoner, men kan også være relatert til den enkelte leges kapasitet til å endre legemiddelbehandlingen i ettertid, samt innstilling til tverrfaglige legemiddelgjennomganger og samarbeid med klinisk farmasøyt.

Det viste seg å være større mangler i Profil angående diagnoser enn først antatt, og ­legene måtte derfor bruke en del tid på ­oppdatering av diagnoselisten. Dette ville ikke ellers blitt prioritert ifølge prosjekt­del­takerne, og prosjektet bidro derfor til ­kvalitetsheving også på dette området.
Hensikten med prosjektet var å innføre en metode for legemiddelgjennomganger som kunne brukes uten at det medførte en større arbeidsbelastning for personalet ved ­sykehjemmene.

Tilbakemeldingene fra ­pro­sjekt­deltakerne var at det i prosjekt­fasen var en større arbeidsbelastning, men at dette ikke ville vært tilfelle i daglig praksis, når legemiddelgjennomgangene kunne fordeles utover året. Det ble også poengtert at systematikken i metoden ville heve kvaliteten på årskontrol­lene. De samlede erfaringer fra prosjektet tilsa at metoden brukt her vil være gjennomførbar også på andre ­sykehjem, uten for stor arbeids­belastning på de involverte parter. Evalueringen ­konkluderte således at ­hensikten med ­prosjektet ble oppnådd.

Tidsbruk for farmasøyt var lav i dette ­prosjektet (anslagsvis 20 minutter per ­pasient), sammenliknet med tidligere ­erfaringer i ­kollegiet og rapporter fra andre steder (14). Det var rasjonelt for farmasøytens tidsbruk at all nødvendig informasjon ble utlevert i forkant av gjen­nomgangen (tabell 1), snarere enn at farmasøyten skulle finne informasjon selv i journalen. Dersom farmasøyten ikke fant frem til relevant informasjon i forhold til potensielle LRP i informasjonen utlevert fra sykehjemmet, ble problemstillingen tatt opp i det kliniske team som kjente ­pasienten godt og ofte kunne svare uten å slå opp i pasientens journal.

RAPPORTERING TIL HELSEDIREKTORATET – KONKLUSJONER OG TILRÅDINGER
Prosjektleder presenterte følgende kon­klusjoner i rapport tilbake til Helse­direktoratet:

1. Strukturert, tverrfaglig legemiddelgjen­nomgang er en hensiktsmessig, nyttig og kvalitetshevende metode for avdekking av legemiddelrelaterte problemer, og gir mer systematisk oppfølging av beboere/pasienter på sykehjem.
2. Klinisk) farmasøyt må være til stede på institusjonen ved gjennomgangen.
3. Det anbefales at denne eller tilsvarende metode benyttes minst årlig på alle langtidsbeboere ved alders- og sykehjem.
4. Diagnoseregistrering i fagsystem må foretas mer systematisk, og bør bli et obligatorisk valg ved all journalføring i institusjon.
5. Det må planlegges forskningsprosjekter for å få vurdert effekt av tiltaket både på den enkelte pasient og på legemiddelbruken generelt i institusjon (for eksempel ved mer utstrakt bruk av legemiddelstatistikk).

Legemiddelbehandling i kommunehelse­tjenesten blir mer og mer avansert, og behovet for kvalitetsforbedrende tiltak både på systemnivå og individnivå forventes å øke. Legemiddelgjennomganger er et nyttig tiltak som bør inkorporeres i gjeldende avtaler om farmasøytisk rådgivning. Nasjonal veileder i legemiddel­gjen­nom­ganger (fra Helsedirektoratet), som ventes publisert snarlig, vil være et viktigverktøy i gjennomføringen av dette.

Finansiering
Prosjektet «Riktig legemiddelbruk» i Bergen kommune ble delvis finansiert med midler fra Helsedirektoratet, og dels finansiert av Bergen kommune.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Referanser    

1. Fauskanger HT, Irgens MMB. Kvalitetssikring av legemiddelhåndteringen i kommunehelsetjenesten. Geriatrisk ­sykepleie 2010; 2: 9–12.
2. Kersten H, Ruths S, Wyller TB. Farmakoterapi i sykehjem. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1732–5.
3. Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: What are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf Health Care. 2003; 12: 176–80.
4. Roberts MS, Stokes JA et al. Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 257–65.
5. Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG et al. Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 82–8.
6. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3073–6.
7. St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen.
8. St.meld. nr. 18 (2004–2005). Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk.
9. Helsedirektoratet 2011. Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien. www.helsedirektoratet.no/ publikasjoner/riktig-legemiddelbruk-til-eldre-pasienter/Sider/ default.aspx (søkedato 10.04.12).
10. Klinisk Demensvurdering (KDV) Hughes et al. 1982. Tilgjengelig fra www.nordemens.no/ ViewFile.aspx?itemID=2295 (søkedato 13.10.11).
11. BARTHEL ADL-INDEX. Opprinnelig versjon Mahoney FI, Barthel DW. Maryland State Med J 1965; 14: 61–65. Norsk oversettelse revidert 2008 Saltvedt I, Helbostad JL et al. Tilgjengelig fra www.nordemens.no/ ViewFile.aspx?itemID=394 (søkedato 25.04.12).
12. Bakken MS, Granås AG, Ruths S et al. Oversatt versjon av: Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment): consensus validation. Int J Clin Pharm Ther 2008; 46: 72–83. Norsk ­versjon tilgjengelig på: www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/ I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/_attachment/929?_ts= (søkedato 20.04.2012).
13. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A et al. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patiens. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 153–9.
14. Presentasjon av Marja Kos, Sykehusapotekene i Nord-Trøndelag. Legemiddelgjennomganger i sykehjem. Tilgjengelig fra www.fylkesmannen.no ­(søkedato 22.04.12).

Manuskriptet ble mottatt 21. desember 2011 og godkjent 10. mai 2012.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2012; 6: 14–7.