Last ned hele artikkelen med tabeller i pdf-format.

BAKGRUNN OG HENSIKT
Multidosepakkede legemidler er ett av tiltakene som er foreslått i Stortingsmelding nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk for å sikre riktigere håndtering av legemidler i pleie- og omsorgstjenesten. Dette er ansett å være en metode som kan redusere kostnader og feil i legemiddelhåndteringen, samt frigjøre årsverk til andre oppgaver (1, 2). Legemiddelhåndtering er en sammensatt prosess som omfatter blant annet tilberedning, kontroll og administrering av medikamentene, samt observasjon av virkning og bivirkninger og rapportering av eventuelle avvik (3). Funn gjengitt i en rapport fra Helsetilsynet viser alvorlige mangler på flere områder innenfor legemiddelhåndtering i kommunene. Blant utfordringene som nevnes er lite tid og kompetanse hos pleiepersonell til å observere og rapportere virkninger og bivirkninger (4). Sykepleiere opplever at innføring av multidose (MD) vil påvirke deres legemiddelkunnskap (5). Til tross for at innføring av MD medfører at syke- og vernepleiere ikke fyller dosetter, vil ansvaret knyttet til administrering av legemidlene til pasient være uendret.

I denne artikkelen vil det belyses hva syke- og vernepleiere ved sykehjem i Nord-Trøndelag tenker om MD, og om de mener at MD kan påvirke legemiddelhåndteringen.

MATERIALE OG METODER
Helsefagavdelingen ved Høgskolen i Nord-Trøndelag (HiNT) har fokus på legemiddelhåndtering og compliance. I 2011 ble det utarbeidet en kartleggingsstudie som skulle undersøke syke- og vernepleieres kunnskaper om og holdninger til legemiddelhåndtering, samt ferdigheter knyttet til håndtering av legemidler i sykehjem. Et omfattende spørreskjema ble sendt til om lag alle sykehjemmene i Nord-Trøndelag. (Ett sykehjem ble holdt utenfor da institusjonen på dette tidspunkt var med i et prosjekt om legemiddelhåndtering.) Ansatte med medikamentfaglig kompetanse (i denne artikkelen betegnes respondentene som syke- og vernepleiere selv om enkelte av dem ikke har den utdanningen) ble spurt om kunnskap om medikamenthåndtering, oppdateringsbehov, oppdateringsaktiviteter, skriftlige rutiner og prosedyrer, avvikshåndtering, syke- og vernepleieres rolle ved avdelingen, MD, hvilke informasjonskilder de bruker og hvilke forbedringspotensialer de ser ved deres avdeling. I tillegg ble det spurt om bakgrunnsinformasjon om sykehjemmet og respondenten vedrørende sengeplasser, legedekning, utdanning, yrkesgruppe, arbeidsvarighet og stillingsprosent. Spørreskjemaet var inndelt i elleve hovedområder med totalt 156 spørsmål knyttet til legemiddelhåndtering i sykehjem, hvorav sju spørsmål var knyttet til multidose. Spørreskjemaene inneholdt ingen personlige opplysninger og besvarelsen var anonymisert i forhold til institusjon. Det var frivillig å delta. Spørreskjemaene ble distribuert via post til sykehjemmene, og utfylte spørreskjema ble returnert i lukkede konvolutter.

28 sykehjem var representert i studien, hvor to sykehjem hadde svarprosent på 100 mens fire sykehjem hadde en svarprosent under 50. På de øvrige sykehjem lå svarprosenten mellom 53 og 88. Det ble delt ut 390 spørreskjema hvor 258 personer med medikamentfaglig kompetanse responderte. Dette ga en svarprosent på 66 %. I denne artikkelen presenteres resultater fra spørsmålene som omhandlet MD. Spørsmålene i spørreskjemaet var stilt som påstander, der svaralternativene var gradert i svært uenig, noe uenig, litt uenig, litt enig, noe enig og svært enig. Der detikke peker seg ut noen ytterpunkter er kategoriene i analysearbeidet slått sammen til kategori enig eller uenig.

Ikke alle respondentene har svart på alle spørsmål i undersøkelsen. I resultatdelen er det derfor vist til antall som har besvart spørsmålet, n varierer fra 204 til 251. Ingen av spørsmålene som omhandler multidose har n = 258. Det så ikke ut til å være systematikk i hvem som hadde utelatt å besvare de ulike spørsmålene.

Av respondentene er det 20 % som jobber på en avdeling der MD er innført, 80 % av respondentene har ikke erfaring med MD fra sin avdeling (n = 239). 19 respondenter har ikke svart på dette spørsmålet. Respondentene (n = 251) fordelte seg følgende: 226 (90 %) sykepleiere, 6 (2 %) vernepleiere og 19 (8 %) med hjelpepleierutdanning eller annet.

SPSS 17.0 er brukt til alle analyser, i hovedsak som deskriptiv statistikk med enkle og bivariate frekvensanalyser.

RESULTATER
Som man ser ut fra tabell 1 (se artikkel med tabeller i pdf) er tre fjerdedeler av syke- og vernepleierne i studien enige i at MD vil føre til mindre feil i håndtering av legemidler. En like stor andel respondenter mener at MD gjør det lettere og enklere å håndtere legemidler. 81 % av respondentene mener at tidsforbruket ved legemiddelhåndtering vil kunne reduseres. Respondentene som jobber ved sykehjem med innført MD, mener i noe større grad at tidsforbruk ved legemiddelhåndtering vil bli redusert ved innføring av MD sammenliknet med de som ikke hadde erfaring med MD, slik man kan se ut fra tabell 2 (se artikkel med tabeller i pdf). Det samme gjelder påstandene om at MD medfører mindre feil og en enklere legemiddelhåndtering. Det er ikke store prosentvise forskjeller i påstandene.
Deskriptiv analyse viser at mer enn en tredjedel av respondentene mener at MD reduserer deres ansvar for eventuelle feil som skjer i forbindelse med legemiddelhåndteringen (tabell 1). Det ser ikke ut til å være noen sammenheng mellom svaret på denne påstanden og innført MD på avdelingen (korrelasjonsanalyse viser ingen signifikant verdi, p >0,05). Av respondentene som jobber med MD er det 38,3 % som mener deres ansvar reduseres, for respondenter uten MD på avdeling er det 37,3 % som mener deres ansvar reduseres.

Nesten åtte av ti av syke- og vernepleierne i undersøkelsen mener at innføring av MD svekker deres kunnskap om legemidler. 72,4 % mener MD gir mindre kontroll over hva som deles ut til pasientene. Det er samme andel respondenter som sier MD gir mindre helhetsoversikt over legemiddelbruken til pasientene i sykehjemmet (tabell 1). Det ser ut til å være en sammenheng mellom disse meningene og MD på avdeling (p

DISKUSJON
Kvalitetssikring
Feilmedisinering vil kunne utgjøre en risiko for unødvendige lidelser hos pasienter. I denne studien mener syke- og vernepleiere i Nord-Trøndelag at innføring av MD på sykehjemmet forbedrer sikkerheten for pasientene. Antakelsen blir bekreftet i en rapport fra Econ som viser til en reduksjon i feilprosent fra 10 til 0,2 når man går fra ordinær dosettlegging til MD (2). En kvalitativ studie fra hjemmesykepleien i Fredrikstad fremstilte redusert risiko for at pasientene fikk feil legemiddel, og at det ble gjort færre feil ved tilberedning av dosene (6). Det at MD gir sikrere legemiddelhåndtering er et godt argument for å innføre MD. En studie fra hjemmesykepleien i Trondheimviser også at helsepersonell stoler på MD-systemet (5).

I sykehjem uten MD ordineres tradisjonelt legemidlene til et legemiddellager. Ordinasjonene til hver enkelt pasient er i datasystemer hvor det ikke er innlagt interaksjonskontroll. Dette medfører en utfordring i å fange opp interaksjoner som ikke er fanget opp hos legen. I multidosesystemet samles legemiddelbruken på ett ordinasjonskort med eventuelle kommentarer og merknader. Interaksjonsprogrammer vil kunne fange opp interaksjoner mellom legemidlene der dette tilbys som en del av multidosesystemet. I denne studien sier mer enn 80 % av respondentene som ikke har MD at MD fører til mindre helhetsoversikt over hva som deles ut til pasientene. Flertallet sier også at man med MD får mindre kontroll på hva som deles ut til pasientene. Man kan anta at manglende erfaring med MD bidrar til mindre kjennskap til systemet og mulighetene som ligger i bruk av ordinasjonskortene. Av de som har MD på avdeling er det rundt 40 % som mener MD fører til mindre helhetsoversikt over hva som deles ut til pasientene, det samme antallet respondenter svarer at det fører til mindre kontroll over hva som deles ut til pasientene. Det er færre som mener at man får mindre kontroll og oversikt når de har kjennskap til MD, men det er fortsatt en viss andel.

Sammenfallende funn finnes i studien fra Trondheim som viser at innføring av MD medfører bekymring hos sykepleierne med tanke på oversikt over pasienters medikamentbruk (5). En mulig forklaring kan ligge i selve legemiddelbestillingen ved MD, som følgelig involverer syke- og vernepleierne i mindre grad. Respondentene i Trondheims-studien ser imidlertid mulighet for frigjøring av tid når de ikke lenger skal legge opp dosetter. Dette sammenfaller med resultat fra studien i Fredrikstad der respondentene syntes at ordningen med MD friga tid til bruk på pasientene (6). Ifølge rapporten «Sårbare pasientar – utrygg tilrettelegging. Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar» fra Helsetilsynet påpekes behov for å frigjøre tid til sikker legemiddelhåndtering og pleie av pasienter (4).

Den kommende eldrebølgen samt innføring av samhandlingsreformen gjør det nødvendig å se etter trygge alternative måter for å betjene legemiddelhåndtering i sykehjem (1). Alternativ bruk av frigitt tid bør trolig inneholde faglig oppdatering. Mulighet for faglig fordypning for syke- og vernepleiere vil trolig kunne redusere bekymring for at innføring av MD vil medføre svekkede kunnskaper om legemidler. Det er imidlertid ingen garanti for at frigjort tid vil komme pasientene eller pleierne til gode, det avhenger av hvordan kommunene vil disponere denne ressursen.

Juridisk ansvar
Sykepleierne har et selvstendig og klart definert ansvar for å hindre feil i forbindelse med legemiddelhåndtering. Det er forholdsvis mange respondenter (37,1 %) i denne studien som mener at deres ansvar for eventuelle feil i forbindelse med legemiddelhåndtering vil reduseres ved bruk av MD. Studien fra Trondheim viser til at sykepleierne oppfatter apoteket som siste sikkerhetsnett etter innføring av MD (5). Ifølge «Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp» skal legemiddelhåndtering forestås av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse. Dette innebærer at sykepleierne, selv om de ikke lenger står for selve dosettleggingen, fortsatt har ansvar for å gi riktig legemiddel til riktig pasient til riktig tid, samt observere pasienten etteradministrering. Med MD på avdeling forutsettes det at syke- og vernepleiere tar en visuell kontroll av doseposene før utlevering og sjekker at ordinasjonskortene er korrekt utfylt i forhold til det pasienten bruker av legemidler til enhver tid. Disse kontrollene bør innarbeides i kvalitetssystemet ved sykehjemmet ettersom det er plikt til dokumentasjon på at dette gjennomføres (3). Det er virksomhetsleders ansvar at det er personell med formell eller reell kompetanse på legemiddelhåndtering som skal håndtere legemidler i sykehjemmet (7).

Kunnskap
Syke- og vernepleierne i denne studien mener at MD vil svekke deres kunnskap om legemidler. I Econ-rapporten tilkjennegis dette ved at en del sykepleiere opplever usikkerhet ved å dele ut legemidler hvis de blir fratatt oppgaven med å legge og kontrollere dosetter. Sykepleierne mener at det er vanskeligere å kjenne igjen innholdet i MD (2, 5, 8).

I denne studien kommer det frem at de som ikke har erfaring med MD i størst grad mener at MD kan føre til svekket legemiddelkompetanse, men det er også mer enn halvparten av de som har jobbet med MD som kjenner på dette. Flere studier viser til at sykepleiernes rolle i forbindelse med legemiddelhåndtering er kompleks. Kunnskap om legemidlene og kjennskap til legemidlenes utseende er viktig for kontroll av legemidlene før utlevering til den enkelte pasient (9–11). Blant faktorer som er sentrale ved legemiddelfeil er sykepleieres kunnskap om legemidler (12). Autorisert helsepersonell med legemiddelhåndteringsoppgaver forventes å ha tilstrekkelig kompetanse om legemidlenes virkning og virkemåte, holdbarhet og oppbevaring, ulike legemiddelformer, byttbare legemidler, interaksjoner, bivirkninger og dosering (3, 9). Dette er kunnskap som må vedlikeholdes og oppdateres. På den ene siden er det er mulig at denne kunnskapen tilegnes ved konkret og konsentrert håndtering av legemidlene over tid, eksempelvis ved dosettlegging. På den annen side tilbyr de ulike MD-leverandørene forskjellige tjenester som eksempelvis bilde, informasjon om eksempelvis deling/knusing og generisk bytte. Denne typen tjenester kan dermed i varierende grad kompensere for manglende dosettlegging. Det må lages gode rutiner for å holde seg faglig oppdatert på legemidler, og kanskje kan frigitt tid fra innføring av MD brukes til dette.

Det er mer enn sju av ti i denne studien som mener at MD gir mindre kontroll over hva den enkelte sykehjemsbeboer får av legemidler. Av disse er det henholdsvis 81,6 % som ikke har erfaring med MD og 42,5 % som har MD på avdelingen. Like stor andel respondenter mener MD gir mindre oversikt over hva som deles ut til pasientene. Det kan se ut til at kjennskap til systemet og hva dette innebærer i praksis er avgjørende for holdningen om at MD gir mindre legemiddelkontroll og oversikt. En parallell skepsis til nytt system ses i rapport fra et sykehjem i Trøndelag på slutten av 80-tallet, da legemiddelhåndteringen ble lagt om fra brett til ukesdosett (13).

Det er viktig at syke- og vernepleiere har tilstrekkelig kunnskap om legemidler. Det er positivt at feilreduksjonen ved overgang til MD fra dosett er stor (2), men det bør vurderes om MD endrer på syke- og vernepleiernes rolle når det gjelder observasjon av virkning og bivirkning. Kontroll av legemidlene før utdeling til den enkelte pasient, observasjon av effekt og bivirkninger er fortsatt like aktuelt. Det skal gis nødvendig opplæring til personell som skal jobbe med legemiddelhåndtering (7). Et utvidet samarbeid mellom sykepleiere, leger og farmasøyter er på sin plass i sykehjemmene. Påden måten kan farmasøyten bidra med supplerende legemiddelkunnskap eksempelvis gjennom tverrfaglige legemiddelgjennomganger, og tilby aktuell opplæring slik at syke- og vernepleiere også øker sin kunnskap om legemidler.

Metodeutfordringer
Spørreundersøkelsen er gjennomført ved at respondentene skal si om de er uenige eller enige i en påstand og gradere dette. Påstandene kan oppfattes som tendensiøse i måten de er formulert, dette vil kunne påvirke svarene som gis.

Denne artikkelen baserer seg på en undersøkelse blant alle ansatte som hadde medikamentfaglig kompetanse på sykehjemmene. Det ble gjennomført enkle analyser med fokus på syke- og vernepleieres kjennskap med MD. 19 (8 %) respondenter har annen grunnkompetanse på legemidler jamført syke- og vernepleiere. Resultat av analyse på hvordan de med annen yrkesgruppetilhørighet svarte, er ikke tatt med i denne artikkelen da det ikke er klare tendenser i materialet.

I denne artikkelen er det kun gjort bivariate analyser på variabel som angir MD på avdeling eller ei. Det er ikke tatt hensyn til andre faktorer som kan tenkes å påvirke hvordan respondentene ser på MD i sykehjem, slik som størrelse på sykehjemmet, legedekning og hvor lenge respondentene har jobbet som syke- eller vernepleier. Dette kunne det vært interessant å gjøre ytterligere analyser på, da det kan være flere faktorer som spiller en viktig rolle for tankene om MD.

Resultatene fra denne studien kan ikke generaliseres da utvalget var lite og med en liten geografisk spredning. Gruppen respondenter som har erfaring med MD er mindre enn gruppen som ikke jobber med MD, og 7,4 % av respondentene har ikke svart på om MD er innført på deres avdeling eller ei. En sammenlikning mellom gruppene er derfor gjort på et noe tynt grunnlag. Resultatene i denne undersøkelsen kan imidlertid gi en indikasjon på hva syke- og vernepleiere mener om innføring av MD på sykehjem.

Det ville være interessant å supplere denne studien med en kvalitativ undersøkelse for å få en større forståelse av syke- og vernepleieres tanker om hvordan MD vil påvirke deres legemiddelkunnskap.

KONKLUSJON
Denne artikkelen viser at syke- og vernepleiere i Nord-Trøndelag mener MD vil påvirke legemiddelhåndteringen. Respondentene mener MD forenkler den praktiske håndteringen av legemidler, at det reduserer tidsforbruket og fører til mindre feil i forbindelse med legemiddelhåndteringen. Respondentene mener at MD fører til svekket kunnskap om legemidler, samt mindre kontroll og helhetsoversikt over legemiddelbruken til pasientene. Respondenter med MD-erfaring mener i noe mindre grad enn de uten MD-erfaring at MD fører til svekket legemiddelkunnskap, redusert legemiddelkontroll og oversikt. Selv om man har fjernet den tekniske delen av legemiddelhåndteringen, kreves det at syke- og vernepleierne har god kunnskap om legemidlene. Ved innføring av systemet er det viktig å legge til rette for ivaretakelse av faglig kompetanse og ha tydelige avklaringer om ansvarsforhold. For å optimalisere effektene av MD bør syke- og vernepleieres syn på at MD kan gi svekket legemiddelkunnskap, mindre kontroll og oversikt, tas på alvor.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Kilder

  1. St.meld. nr. 18 (2004–05). Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. Legemiddelpolitikken.
  2. Kassasjon av legemidler. Rapport nr. 41/02.Oslo: Econ, 2002.
  3. Rundskriv IS-9/2008: Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet 2008.
  4. Rapport 7/2011. Sårbare pasientar – utrygg tilrettelegging. Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar 2008–10. Oslo: Helsetilsynet 2011.
  5. Wekre LJ, Melby L, Grimsmo A. Early experiences with the multidose drug dispensing system – A matter of trust? Scand J Prim Health Care 2011; 29: 45–50.
  6. Heier KF, Olsen VK, Rognstad S et al. Helsepersonells oppfatninger om multidosepakkede legemidler. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2382–5.
  7. FOR 2008-04-03-320. Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.
  8. Ramberg U-B. Legemiddelhåndtering ved Namsos sykehjem. Sykepleieres tanker om og holdninger til multidose. Bacheloroppgave. Namsos: Høgskolen i Nord-Trøndelag, 2009.
  9. Sulosaar V, Suhonen R, Leino-Kilpi H. An integrativ review of the litterature on registered nurses’ medication competence. Journ clin nurs 2010; 20: 464–78.
  10. Eisenhauer LA, Hurley AC, Dolan N. Nurses Reported Thinking During Medication Administration. Journ Nurs Scholarship 2007; 39: 82–7.
  11. Meyer S, Eilertsen G, Ytrehus S. Meningsfullt arbeid på sykehjem – erfarne sykepleieres perspektiv. Sykepleien Forskning 2010; 5: 145–8.
  12. Brady AM, Malone AM, Fleming S. A litterature review of the individual and systems factors that contribute to medication errors in nursing practice. Journ Nurs Management 2009; 17: 679–97.
  13. Lauvsnes AM, Næss GB. Tiltak for aldersdemente pasienter på en somatisk avdeling. Et forsøksprosjekt i Nord-Trøndelag. Rapport. Namsos: Namdal sykepleieskole, 1987.

Manuskriptet ble mottatt 20. desember 2011 og godkjent 20. mars 2012.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2012; 4: 14–8.