Multidosepakkede legemidler i Skandinavia

Last ned hele artikkelen i pdf-format

BAKGRUNN OG HENSIKT
Ved årtusenskiftet bestemte skandinaviske helsemyndigheter seg for å tilrettelegge for økt bruk av multidosepakkede legemidler. Multidosepakking av legemidler (ev. naturmidler og kosttilskudd) medfører at pasientenes tabletter og kapsler pakkes maskinelt hos en multidoseleverandør etter ordinasjon fra lege. Det er vanlig å pakke legemidlene i perioder på én til fire uker, alt etter avtale mellom leverandør og bestiller. Da ikke alle legemidler kan dispenseres via dette systemet, må et parallelt system eksistere for andre legemiddelformuleringer, eksempelvis inhalatorer, injeksjoner og øyedråper. Multidose er heller ikke egnet for legemidler hvor doseringen endres fortløpende, eksempelvis warfarin og prednisolon, samt heller ikke for kurer (antibiotika og cytostatika). I løpet av perioden 2000–2011 har antallet mottakere av multidose økt i Danmark (1), Sverige (2–5) og Norge (6, 7), figur 1.

Innføring av multidose skulle bidra til å forebygge medisineringsfeil. Medisineringsfeil kan oppstå ved ordinasjon (forskrivning) eller ved administrering (dispensering og utdeling) av legemidler. Hvis man har gode systemer og rutiner, skal feil oppdages og korrigeres før legemidlet blir gitt til pasienten (8). Selve prosessen rundt det å dispensere legemidler i dosett eller liknede anses av farmasøyter å være en teknisk oppgave, som kan sammenliknes med å gjøre i stand legemidler etter resept i apotek, frem til farmasøytkontroll foretas. Sykepleiere derimot tilegner prosessen større kompleksitet, hvor man ved dispensering også foretar en (u)bevisst gjennomgang av pasientenes legemiddelregime (9). Til sammenlikning vil de fleste farmasøyter foretrekke å holde disse to prosessene adskilt, hvor en legemiddelgjennomgang gjennomføres før eller etter at legemidlet er dispensert, avhengig av setting.

Det er utført flere ikke-vitenskapelige utredninger av multidose. I 2002 utredet Econ Senter for økonomisk analyse, på oppdrag fra Statens legemiddelverk og Helsedepartementet, hvorvidt implementering av multidose kunne bidra til å redusere kassasjon av legemidler (10). Rapporten anslår at cirka to prosent av alle utleverte legemidler på blå resept kasseres. Videre konkluderte rapporten med at kassasjon i sykehjem som har implementert multidose trolig er lavere enn i sykehjem som ikke har implementert systemet, og at spart sykepleiertid alene er en tilstrekkelig grunn til å innføre multidose.

I legemiddelmeldingen 2004–2005 kom det frem at myndighetene vil kommunisere fordelene med multidose klarere fordi «multidose muliggjør målrettet innsats mot de som har størst behov, multidose fjerner i betydelig grad årsakene til uheldig legemiddelbruk, det blir enklere for pasienten å forholde seg til én pakke om gangen, utlevering av legemidlene blir sikrere, bruk av generiske legemidler vil bli enklere for pasienten, en oppnår færre legebesøk og innleggelser på sykehus» (11). I tillegg fremheves det at omsorgspersonell frigjøres til andre oppgaver, og at legemiddellagre og kassasjon av legemidler reduseres. I kritisk henseende omtales det at Helsedirektoratet må utarbeidekriterier for hvilke pasienter som bør tilbys multidose, samt at forbudet mot å benytte pasientens multidosepakkede legemidler i sykehus og på sykehjem må fjernes.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten laget en rapport i forbindelse med innføring av multidose i Larvik kommune (12). De påpekte uklarheter om hvem som er ansvarlig for å ta beslutningen om multidose, rundt hvem som kan bestemme at en pasient skal tas ut av multidosesystemet, og manglende avklaring av ansvar og rutiner når andre enn fastlegen (det vil si sykehuslege, legevaktslege eller sykehjemslege) endrer medisineringen. De etterlyser også rutiner for når dosett skal brukes parallelt med multidose, samt hvordan man sikrer god oppfølging av pasientene når man ikke lenger har resepten som «kommunikasjonsmiddel».

I 2007 utførte PricewaterhouseCoopers på oppdrag fra Helsedirektoratet en ny samfunnsøkonomisk analyse som konkluderer med at multidose er samfunnsøkonomisk lønnsomt for brukere i pleie- og omsorgstjenesten med stabil medisinering.

Rapportene nevnt ovenfor refererer i all hovedsak til undersøkelser og erfaringer i perioden hvor multidosesystemet har vært i implementeringsfasen. Henvisninger til systematiske studier som omhandler multidosepakkede legemidler er derimot mangelfull. Formålet med vår studie var derfor å identifisere og sammenfatte kunnskap fra vitenskapelige artikler som omhandler multidosepakkede legemidler i Skandinavia fra år 2000 til i dag, samt å vurdere fordeler og ulemper med multidose.

MATERIALE OG METODER
Et søk 12.12.2011 i PubMed og Embase ble utført med følgende søkeord: ApoDos, Automated dose dispensing, Multidose dispensed, Multidose dispensed drugs, Multidose dispensing, Multi-dose dispensing, Multi-dose dispensing drugs, Multidose drug dispensing and Multi-dose drug dispensing. I tillegg ble et kombinasjonssøk utført etter følgende oppbygging: (Apodos OR multidose OR multi-dose) AND (dispensing OR dispensed) AND (drug(s) or medicine(s)). For å finne ytterligere studier ble referanselistene til de identifiserte artiklene gjennomgått. Inkluderte artikler måtte ha opprinnelse i ett av de tre skandinaviske landene, være publisert etter 1. januar 2000, samt at bruk av multidosepakkede legemidler måtte fremkomme i artiklene. Tilsvarende søk i SweMed+ ble gjennomført, men søket resulterte ikke i treff på ytterligere publikasjoner.

RESULTATER
Identifiserte artikler
Det systematiske søket identifiserte 14 artikler som omhandlet multidosepakkede legemidler, figur 2. Ytterligere fire artikler ble funnet ved gjennomgang av disse artiklenes referanselister. Totalt ble 18 artikler identifisert, hvorav åtte var fra Sverige (4, 13–19), fire fra Danmark (20–23) og seks fra Norge (7, 9, 24–27). Design, populasjon, formål og resultater av disse er sammenfattet i tabell 1 (se artikkel som pdf).

Design og setting
Av de 18 identifiserte studiene var 13 kvantitative (4, 7, 13–19, 23–25, 27), tre kvalitative (9, 20, 21), en semi-kvantitativ (intervjustudie med strukturert spørreskjema) (26) og en kasuistikk (22). Elleve av studiene omhandlet legemiddelbruk hos eldre pasienter over 65 år (4, 13–19, 24, 25, 27). Kategorisert etter omsorgsnivå omhandlet åtte studier legemiddelbruk hos hjemmeboende pasienter (4, 7, 9, 15,17, 24, 26, 27), tre studier omhandlet sykehuspasienter (13, 18, 22), mens to undersøkte sykehjemspasienter (14, 19). De resterende omhandlet pasienter eller helsepersonell i ulike settinger (16, 20, 21, 23, 25).

Sammenfatning av studiene
Blandede erfaringer med multidose
I en norsk studie oppleves innføringen av multidosepakkede legemidler som en kvalitetsforbedring. Dette karakteriseres ved at sykepleiere får mer tid til pasientrettet arbeid, hjemmetjenesten erfarer færre feil, samt at transport og administrering av legemidler til pasientene blir enklere. Samtidig åpnes det muligheter for å strukturere samhandlingen mellom fastlegene og hjemmetjenesten bedre. Legene derimot oppfatter ordningen som arbeids- og tidkrevende (26). En dansk studie beskriver at det «generelle inntrykket» er at multidosepakkede legemidler forbedrer legemiddelkvalitet for vanskeligstilte pasienter, men fremhever også at det finnes risikoer forbundet med systemet, som diskrepans mellom legemiddellister og at noen brukere har problemer med å håndtere multidosepakkene. Samtidig eksisterer organisatoriske hindringer som manglende rutiner for samarbeid og uklare arbeids- og ansvarsforhold (20). Når man spurte pasientene, fant man at deres oppfatninger om legemidler endret seg lite. Myndighetene og helsepersonell hadde i hovedsak positive oppfatninger av multidosesystemet, pasientene var mer skeptiske (21).

Diskrepans mellom legemiddellister
To norske studier har avdekket uakseptable avvik i legemiddellister hos fastlegen, hjemmesykepleien og multidoseleverandøren (24, 27). I den første studien ble det funnet uoverensstemmelser for 21 % av multidoselegemidlene, mens i den andre ble det funnet avvik i legemiddellistene hos 52 % av pasientene. I en dansk studie fant man at kun 14 % av endringene i en pasients multidoseregime foretatt på sykehus ble sendt videre til fastlegen eller apotekene. Kommunikasjonsproblemer mellom primær- og sekundærhelsetjenesten ble sett på som en viktig årsak til diskrepansen (23). En tredje norsk studie viste derimot en reduksjon i diskrepans mellom fastlegens og hjemmesykepleiens medisinlister på 39 % for multidosedispenserte legemidler, og 31 % for legemidler som ikke kan dispenseres via multidosesystemet (7).

Høyere risiko for medisineringsfeil og uhensiktsmessige legemidler
I Sverige har man sammenliknet multidosemottakere med dem som ikke får multidosedispenserte legemidler (4, 13, 17, 18). Pasienter som ble utskrevet fra sykehus hadde en signifikant høyere risiko for medisineringsfeil dersom de mottok multidosedispenserte legemidler (13, 18). Eldre over 75 år som mottok multidose ble oftere forskrevet tre eller flere psykofarmaka sammenliknet med vanlige reseptmottakere og fikk oftere forskrevet potensielt uhensiktsmessige kombinasjoner av psykotrope legemidler (f.eks. antipsykotika og hypnotika) (17). Man observerte også lavere kvalitet på legemiddelbehandlingen hos multidosebrukere for alle undersøkte indikatorer (f.eks. langtidsvirkende benzodiazepiner og legemidler med antikolinerg effekt), samt at multidosemottakere mottok langt flere legemidler sammenliknet med dem som ikke mottok multidose (4).   

Lav forskrivningskvalitet avdekket hos eldre multidosemottakere
Flere farmakoepidemiologiske studier har benyttet multidoseleverandørenes pakkeregistre som grunnlagsdata til å vurdere forskrivningskvalitet hos eldre pasienter (14, 15, 17, 19, 25) ved å analysere dette registeret mot eksplisitte kriterier over legemidler som anses som uhensiktsmessige brukt hos eldre, eksempelvis Socialstyrelsens liste(28) og NORGEP-kriteriene (29). Disse studiene konkluderer i hovedsak med at forskrivningskvaliteten er lav og at polyfarmasi er vanlig hos eldre pasienter. Kvaliteten hos yngre eldre (65–79 år) er lavere sammenliknet med pasienter over 80 år (15).

Positive ringvirkninger, men manglende tilbakemeldinger til forskriver
Positive ringvirkninger av multidose som trekkes frem i artiklene er følgende: Multidosesystemet kan utnyttes til å identifisere legemiddelrelaterte problemer (18, 25), teknologien kan i kombinasjon med andre intervensjoner som f.eks legemiddelgjennomganger føre til bedre etterlevelse (21), multidosemottakere er i mindre grad utsatt for legemiddelinteraksjoner, de bruker færre langtidsvirkende benzodiazepiner (15) og helsepersonell ser ut til å stole på teknologien (9). Til tross for at multidose kan gi en oversikt over pasientenes legemiddelforskrivning både på individnivå og på populasjonsnivå, rapporterer ingen av studiene om direkte tilbakemelding til forskriver eller behandlingsinstitusjon når uhensiktsmessig forskrivning og/eller legemiddelinteraksjoner finner sted.

DISKUSJON
Vi identifiserte totalt 18 skandinaviske studier som omhandlet multidose. De fleste studiene var kvantitative og omhandlet eldre pasienter over 65 år i åpen omsorg. De gjennomgåtte artiklene viser at erfaringer med innføring og bruk av multidose spriker. Selv om en studie hevder det motsatte (7), ser det ut til at innføring av multidose medfører større diskrepans i legemiddellister (23). Man har også funnet lavere kvalitet på legemiddelbehandlingen hos multidosemottakere sammenliknet med vanlige reseptmottakere (15). I positiv retning kan innføring av multidose forenkle identifisering av legemiddelrelaterte problem (18, 25), samt bidra til å redusere antallet legemiddelinteraksjoner (15).

Ved innføring av multidose ønsket myndighetene at tiltaket i betydelig grad skulle fjerne årsakene til uheldige medisineringsfeil både ved ordinasjon og ved administrering (11). I Sverige har man imidlertid funnet flere medisineringsfeil hos multidosemottakere sammenliknet med dem som mottar legemidlene på vanlig måte (4, 13, 17, 18). I tillegg har studier som har brukt multidose som grunnlagsdata avdekket uhensiktsmessig legemiddelforskrivning for 31–74 % hos eldre sykehjemspasienter (14, 25). Det spekuleres i om innføring av multidose medfører en automatisering som resulterer i sjeldnere legekontakt da reseptfornying ikke er påkrevd som ved normal forskrivning, og at dette muligens medfører dårligere kontroll og oppfølging av den enkelte pasient. Det er heller ikke dokumentert at pasientenes etterlevelse er økt, at deres oppfatning om legemidler er endret eller at kassasjon reduseres (21). Mens multidoseleverandøren i Sverige dispenserer alle pasientens legemidler uansett administrasjonsform, må 19 % av pasientene i Norge benytte dosett (eller liknende) i tillegg til multidose (27). Pasienter med stabil medisinering er de som skal tilbys multidose, men det viser seg at 20 % av pasientene endrer medisinering i løpet av en måned (27). Disse faktorene, i tillegg til legemidler som ikke kan administreres via multidose eller dosett, gjør at man må ha parallelle systemer for legemiddelhåndtering til pasientene, og gevinsten ved å administrere flere parallelle systemer kan begrense gevinstene av multidose.

Uansett om man studerer feil ved forskrivning, dispensering eller utdeling av legemidler, er funnene fra Sverige oppsiktsvekkende og bør tas alvorlig, spesielt siden myndighetene søker åsatse på multidose for store befolkningsgrupper. Det bør derfor fokuseres på løsninger som kan redusere problemene og som samtidig ivaretar de positive effektene av multidosesystemet. Et tiltak for å øke kvaliteten på forskrivningen kan være å gjennomføre systematiske legemiddelgjennomganger for denne gruppen pasienter enten lokalt eller at multidoseleverandørene inntar en proaktiv rolle og systematisk gjennomfører screening av uhensiktsmessige legemidler i forhold til eksplisitte kvalitetskriterier og/eller utfører interaksjonsanalyser. Et slikt system må da utvikles for å sikre direkte tilbakemelding av og dialog rundt legemiddelrelaterte problemer til forskrivende leger.

En positiv effekt av multidosesystemet er at helsepersonell i større grad tvinges til å samstemme legemiddellister (31), et tiltak som kan redusere problemer knyttet til legemidler for pasienter som overføres fra sekundær- til primærhelsetjenesten. Ved innføring av e-resept i Norge utvikles det en modul som støtter forskrivning via multidose. Modulen muliggjør generering av en oppdatert medisinliste basert på tilgjengelige resepter i e-reseptformidleren. Slik vil både fastleger og multidoseleverandørene til enhver tid ha tilgjengelig oppdatert informasjon. E-resept vil derimot ikke bli implementert i sykehus før senere (32). Derfor må man i en overgangsperiode være særlig oppmerksom på multidosepasienter som innlegges og utskrives fra sykehus (13, 18).

Det finnes ingen vitenskapelig dokumentasjon som underbygger om multidose er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Men beregninger foretatt av PricewaterhouseCoopers i 2007 på oppdrag fra Helsedirektoratet tyder på at multidosesystemet kan være lønnsomt, dersom det tilbys til de rette pasientene. Samtidig krever det samhandling mellom en rekke aktører for å fungere optimalt. Økt sikkerhetsgevinst i dispenseringsprosessen gir lavere fleksibilitet på andre områder relatert til forskrivning og dosejusteringer. I tillegg må helsepersonell ha kunnskap og kompetanse om legemiddelhåndtering og korrekt legemiddelbruk. Skeptikerne fremhever at økt dispenseringssikkerhet og kostnader hos multidoseleverandørene går på bekostning av sykepleierkompetanse og deres tilstedeværelse hos pasientene, mens de som støtter systemet fremhever at dette medfører en klar forbedring med tanke på interaksjonskontroll, gjennomgang og vurdering av pasientens legemidler (5).

Validitet, reliabilitet og bias
Vi baserer denne oversiktsartikkelen på 18 studier av ulik størrelse, metodologi og omfang. Det kan ikke utelukkes at det er publisert multidosestudier som vi ikke har fanget opp.
Multidosesystemene er til en viss grad forskjellige i Skandinavia. I tillegg kan det være systematiske forskjeller mellom landene, og innad mellom kommunene, vedrørende hvilke pasienter som tilbys multidosepakkede legemidler, som for eksempel forskjeller i sykdomsbilde. Også ulike rutiner for overføring av legemiddelinformasjon mellom omsorgsnivå må tas med i betraktningen, noe som igjen vil innvirke på hvor godt/dårlig multidosesystemet fungerer. Samlet sett vil forskjellene systematisk kunne påvirke mulighetene og begrensningene med multidose, men i hvilken retning er vanskelig å anslå. 

KONKLUSJON
De vitenskapelige artiklene kommuniserer både fordeler og ulemper med multidose. De forventede positive effektene av multidose er bare til en viss grad oppnådd, somf.eks. økt tid for sykepleiere til å gjøre mer pasientrettet arbeid. Negative konsekvenser som omtales var blant annet manglende ansvarsfordeling og samhandling for involverte parter ved innføring av multidose. Påstanden om at multidose senker kvaliteten på legemiddelbehandlingen og øker antall legemidler forskrevet bør følges opp med mer forskning.
 
Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Referanser

1. Lægemiddelstyrelsen. Antal personer der får dosisdispenserede lægemidler, 2001–2011. Available from: laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/detail--og-nethandel/apoteker/dosisdispensering/antal-personer-der-faar-dosisdispensered--aegemidler.
2. Landstinget i Kalmar län. PROTOKOLL 2004-09-28, Läkemedelskommittémöte.  2004; Available from: www.ltkalmar.se/ Documents/Hälsa%20&%20Vård/Läkemedel/Läkemedelskommitten/Protokoll/År%202004.
3. PricewaterhouseCoopers. Multidosepakking av legemidler. En samfunnsøkonomisk vurdering av tiltak. Rapport utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet. Oslo, 2007.
4. Sjoberg C, Edward C, Fastbom J et al. Association between Multi-Dose Drug Dispensing and Quality of Drug Treatment – A Register-Based Study. PLoS One 2011; 6: e26574.
5. Stenberg P, Midlöv P. Dags att skrota gökungen Apodos. www.dagensmedicin.se/debatt/dags-att-skrota-gokungen-apodos/. Dagens Medicin, 2010.
6. Apotekforeningen. Apotek og legemidler. Oslo 2012; Available from: www.apotek.no/Default.aspx?ID=49&ShowIpaper=44.
7. Wekre LJ, Spigset O, Sletvold O et al. Multidose drug dispensing and discrepancies between medication records. Qual Saf Health Care 2010; 19: e42.
8. Teigen IM, Rendum KL, Slordal L et al. Feilmedisinering hos pasienter innlagt i sykehus. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1337–41.
9. Wekre LJ, Melby L, Grimsmo A. Early experiences with the multidose drug dispensing system--a matter of trust? Scand J Prim Health Care 2011; 29: 45–50.
10. Econ Senter for økonomisk analyse. Kassasjon av legemidler. Oslo: Pöyry Management Consulting, 2002.
11. St.meld. nr. 18 (2004–05). Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk.
12. Nyen B. Gjennomgang og forbedring av arbeidet med multidose i Larvik kommune. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2009.
13. Bergkvist A, Midlov P, Hoglund P et al. Improved quality in the hospital discharge summary reduces medication errors-LIMM: Landskrona Integrated Medicines Management. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 1037–46.
14. Bergman Å, Olsson J, Carlsten A et al. Evaluation of the quality of drug therapy among elderly patients in nursing homes. Scand J Prim Health Care 2007; 25: 9–14.
15. Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care 2008; 26: 86–91.
16. Lesen E, Carlsten A, Skoog I et al. Psychotropic drug use in relation to mental disorders and institutionalization among 95-year-olds: a population-based study.  Int Psychogeriatr 2011; 23: 1270–7.
17. Lesen E, Petzold M, Andersson K et al. To what extent does the indicator «concurrent use of three or more psychotropic drugs» capture use of potentially inappropriate psychotropics among the elderly? Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 635–42.
18. Midlov P, Bergkvist A, Bondesson A et al. Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care. Pharm World Sci 2005; 27: 116–20.
19. Olsson J, Bergman A, Carlsten A et al. Quality of drug prescribing in elderly people in nursing homes and special care units for dementia:a cross-sectional computerized pharmacy register analysis. Clin Drug Investig 2010; 30: 289–300.
20. Herborg. Automated dose dispensing in Danish primary health care – A technology under construction. Pharm Prac 2008; 6: 103–12.
21. Larsen AB, Haugbolle LS. The impact of an automated dose-dispensing scheme on user compliance, medication understanding, and medication stockpiles. Res Social Adm Pharm 2007; 3: 265–84.
22. Lysen C, Hendriksen C, Faxholm MS et al. Dosisdispensering som arsag til fejlmedicinering ved sektorovergang. Ugeskr Laeger 2011; 173: 1944–5.
23. Reuther LO, Lysen C, Faxholm M et al. Multi-dose drug dispensing is a challenge across the primary-secondary care interface. Dan Med Bull 2011; 58: A4341.
24. Bakken T, Straand J. Riktigere medisinlister ved multidosepakking? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3595–7.
25. Halvorsen KH, Granas AG, Engeland A et al. Prescribing quality for older people in Norwegian nursing homes and home nursing services using multidose dispensed drugs. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011.
26. Heier KF, Olsen VK, Rognstad S et al. Helsepersonells oppfatninger om multidosepakkede legemidler. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2382–5.
27. Heier KF, Olsen VK, Rognstad S et al. Riktig legemiddelopplysninger og farvel til dosettene? Sykepleien Forskning 2007 2(3):166–170.
28. The National Board of Health and Welfare. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Stockholm, 2010.
29. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A et al. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 153–9.
30. Helsetilsynet. Sikrere legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenester. 2002; Available from: www.helsetilsynet.no/no/ Publikasjoner/Rapport-fra-Helsetilsynet/ Rapport-Helsetilsynet-2002/.
31. Kunnskapssenteret. Nasjonal pasientsikkerhetskampanje, I trygge hender, Samstemming av legemiddellister. 2011; Available from: www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/Samstemming+av+legemiddellister.16.cms.
32. Helsedirektoratet. Nasjonal innføring. 2011; Available from: www.helsedirektoratet.no/it-helse/eresept/nasjonal-innforing/Sider/default.aspx.

Manuskriptet ble mottatt 16. januar 2012 og godkjent 25. mars 2012.

Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2012; 4: 22–8.