Antidopingarbeidet kan sies å ha fått sin spede begynnelse på 60-tallet. Bakgrunnen var en idrett som satte idrettsutøveres helse på spill. Blant annet fikk en eksempler på at utøvere døde fordi de hadde inntatt stoffer for å øke idretts­presta­sjonen. Doping var – og er – et stort helseproblem, og man var nødt til å ta grep for å forhindre flere tragiske dødsfall på grunn av bruk av doping. I dagens samfunn er doping som regel forbundet med juks, og de fleste tenker at doping er et ­resultat av en tilsiktet handling. Men det er også mange ­eksempler på at utøvere blir utestengt fra idretten på grunn utilsiktet doping, som regel som et resultat av slurv eller uvitenhet. 

Forebyggende antidopingarbeid for å bevisstgjøre og å øke kunnskapsnivået hos utøvere er derfor en vesentlig del av dagens antidoping­bevegelse. Farmasøytenes tverrfaglige kunnskap innen blant annet legemiddelbruk, farmakologi, legemiddelkjemi og legemiddelanalyse har vist seg å være en nyttig kombinasjon i antidopingarbeidet, og mange nasjonale antidopingbyråer i verden har nå ansatt egne farmasøyter som jobber med ulike problemstillinger i ­antidopingarbeidet. Som ­medisinsk fagrådgiver og farmasøyt i Antidoping Norge (ADNO) vil jeg belyse noen sider av arbeidet mitt i denne artikkelen. 

Les også: Dopingjegerne

Dopinglisten 

Mange har hørt om WADAs (World Anti-­Doping Agency) dopingliste – ofte kalt for dopinglisten på folkemunne. Det finnes også en dopingforskrift i straffeloven, men «doping­listen» refererer heretter til WADAs dopingliste (1). 

Dopinglisten er en av seks internasjonale standarder som er underlagt World Anti-Doping Code (2). Dopinglisten omfatter ni stoff- og metodegrupper som er forbudt både i og utenfor konkurranse (tabell 1 og tabell 3), og fire grupper med stoff som kun er forbudt i konkurranse (tabell 2). I tillegg er det én gruppe med stoff (beta­blokkere) som kun er forbudt i enkelte idretter. Når et stoff eller en metode skal settes på dopinglisten, er det tre ­kriterier som vurderes; 1) har stoffet eller metoden potensial til å ha prestasjonsfremmende effekt; 2) kan bruken av stoffet eller metoden være helseskadelig for utøver dersom det ikke brukes i ­kontrollerte former; og 3) vil bruk av stoffet eller metoden skade idrettens anseelse. For at et stoff eller metode skal komme på dopinglisten må minst to av disse tre kriteriene være oppfylt. Det vil si at et stoff som står på dopinglisten ikke nødvendigvis har prestasjonsfremmende effekt i seg selv ­dersom det ellers er helse­skadelig og skader ­idrettens anseelse. Et eksempel på dette er cannabis, som står på dopinglisten i gruppe S8. I tillegg kan ­stoffer og metoder som ­skjuler annet dopingbruk, komme på idrettens dopingliste. Dette gjelder blant annet diuretika i gruppe S5, som kan tynne ut urinen og på den måten senke konsentrasjonen til ulovlige stoffer slik at de kommer under deteksjons­grensen – og kan dermed ikke påvises i en urinprøve. Det er også forbudt med ­intravenøse ­infusjoner med volum på større enn 100 ml i løpet av en 24-timers periode, unntatt som ledd i ­sykehusbehandling. Dette er et annet eksempel på en metode som kan brukes til å skjule annet dopingbruk. 

Dopinglisten lister opp en rekke konkrete ­stoffer, men det står også på flere av ­gruppene at det «inkluderer, men er ikke begrenset til» stoff­listene. Dette betyr at stoff med liknende kjemisk ­struktur eller biologisk effekt også omfattes av ­forbudet. ADNO får flere spørsmål om stoffer som ikke står på dopinglisten, er forbudt. Farmasøytens kunnskap om kjemiske strukturer er nyttig i denne sammenhengen, da farmasøyter er grundig ­opplært i å lese og vurdere ­kjemiske ­strukturer. Dette er også ­kunnskap som ­kommer til sin rett i revisjonen av doping­listen. Denne revideres ­vanligvis én gang årlig etter en høringsrunde som også ADNO kan delta i. Som farmasøyt spiller under­tegnede en aktiv rolle i denne høringsrunden, og det er også mitt ansvar at den norske over­settelsen av doping­listen til enhver tid er ­korrekt og forståelig. Forklaringer til endringer i dopinglisten oversettes også til norsk, slik at utøvere og ­støttepersonell skal kunne tilegne seg endringene på en ­lettfattelig måte, men uten at det ­opprinnelige budskapet forringes. Det er utøverens eget ansvar å følge med på endringer på dopinglisten ved hvert årsskifte, men vi i ADNO har ansvar for å legge til rette for at dette er lett tilgjengelig. 

Les også: Med lisens til å teste

Legemiddelsøk 

En uformell opptelling viser at cirka 15 ­prosent av norskregistrerte legemidler inneholder stoffer som er forbudt i henhold til dopinglisten. Dette innebærer at idrettsutøvere relativt ofte har behov for å bruke et legemiddel som står på dopinglisten, enten som resultat av selvmedisinering eller etter forskrivning fra lege. For å kunne finne ut av om legemidlet inneholder virkestoff som er forbudt i henhold til ­doping­listen har ADNO utviklet et legemiddelsøk i godt ­samarbeid med Felleskatalogen. I resultatet av legemiddelsøket kan legemidlet være merket med en rød silhuett av en løpende person, hvilket betyr at legemidlet inneholder forbudt(e) stoff(er); gul silhuett innebærer at et eller flere ­virkestoff står på dopinglisten med visse unntak eller ­restriksjoner, mens grønn ­silhuett angir at ­legemidlet kan ­brukes uten at det kommer i konflikt med dopinglisten (se figur 1). Et eksempel på legemidler som er merket med gul silhuett er enkelte β2-agonister (for eksempel salbutamol, ­salmeterol) som kan brukes i terapeutiske doser uten at det er forbudt i henhold til dopinglisten. ­Symbolene finnes både i ­Felleskatalogen og på ADNOs nettsider – med lenker til ytterligere informasjon om henholdsvis gruppe på dopinglisten, unntak/restriksjoner og til felleskatalogteksten. 

De fleste legemidler med forbudte stoffer er reseptpliktige, og det er derfor en fordel at også legene er klar over denne problematikken. Per dags dato er det kun én type legemiddel i selvvalget i norske apotek som inneholder forbudte stoffer; prednisolon i stikkpille- eller rektalsalveform (kun forbudt i konkurranse). I utlandet er det derimot en rekke legemidler som brukes i for eksempel behandling av forkjølelse og som inneholder forbudte stoffer, for eksempel pseudoefedrin.

Fokuset vårt er hele tiden at inform­­a­­sjon­en skal være lett ­tilgjengelig for både utøver, ­pårørende og støttepersonell for å legge til rette for riktig ­legemiddelbruk i lys av anti­dopingregelverket. ­Merkingen av ­lege­midlene i Felles­katalogen utføres av farmasøyt i ADNO i samarbeid med farmasøyt i Felleskatalogen, og ADNO ­garanterer for at denne merkingen er korrekt i henhold til dopinglisten. Igjen er farmasøytkunnskap om stoffene og om farmakologien avgjørende for at dette gjøres riktig til enhver tid.  

Medisinsk fritak 

Hva så hvis utøveren finner ut at lege­midlet hun trenger å bruke, er forbudt å bruke i idrett? Må hun velge mellom helsen og det å drive idrett? Anti­dopingbevegelsen ble som tidligere nevnt satt i gang nettopp i lys av et helseperspektiv. Det er derfor bred ­enighet om at utøvere skal kunne drive med ­idretten sin selv om de står på legemidler som i utgangspunktet er forbudt i idrett. Det er ­derfor utviklet et system som gjør at ­utøver kan søke om å få bruke et lege­middel som står på dopinglisten. Regelverket for ­medisinsk fritak er fastsatt av WADA, slik at det er like regler for alle ­utøvere ­uansett hvilket land de konkurrerer i (3). Fire kriterier må oppfylles og dokumenteres: 

a) Utøver ville fått betydelige helseplager uten bruk av legemiddel inneholdende det forbudte stoffet/metoden. 

b) Legemiddel brukt i medisinsk ­behandling gir ingen kjent prestasjons­forbedring utover normaltilstand. 

c) Det er ingen gode behandlingsalternativer til bruk av legemiddel inneholdende det forbudte stoffet/metoden. 

d) Bruk av legemiddel inneholdende det ­forbudte stoffet/metoden skal ikke være en konsekvens av tidligere ulovlig bruk av stoffer på dopinglisten. 

Disse kriteriene legges til grunn for vurdering av en søknad om medisinsk fritak. Det er imidlertid ikke sånn at alle idrettsutøvere i Norge må søke om medisinsk fritak i forkant dersom de har behov for et legemiddel som inneholder et stoff som står på dopinglisten. Dersom man er definert som nasjonal eller internasjonal toppidrettsutøver (4), må man søke om fritak så fort man får en diagnose som krever bruk av legemidler med forbudte stoffer. Dersom man ikke er definert som topputøver, trenger man ikke å sende inn søknad om fritak før Antidoping Norge ber om det (5). Det vil i praksis si at dersom man blir tatt ut til en dopingkontroll, og prøven er positiv, blir man bedt om å sende inn en søknad i etterkant, en såkalt retroaktiv søknad. Det er imidlertid viktig å være klar over at de fire kriteriene nevnt ovenfor gjelder uansett om man søker i forkant eller retroaktivt. Utfylling av søknad om medisinsk fritak må skje i samarbeid med utøver og behandlende lege, og det finnes retningslinjer utarbeidet av WADA for hva som trengs av dokumentasjon for ulike vanlige diagnoser (6). 

ADNO mottar og behandler søknader fra nasjonale topp­idrettsutøvere og bredde­utøvere, mens utøvere som er definert som internasjonale topputøvere som regel må søke direkte til sitt ­internasjonale særforbund. Hver nasjonal antidopingorganisasjon og hvert internasjonale særforbund er pålagt å ha en ­medisinsk fagkomité som behandler søknadene, og i ADNO består ­fagkomiteen av to ­endokrinologer, en lungespesialist, en ­psykiater og en idretts­medisiner. Min rolle som farmasøyt består i å ­administrere søknadene, som for eksempel å avklare om utøveren er ­søknadspliktig, etterspørre tilstrekkelig tilleggsdokumentasjon og i enkelte tilfeller kommunisere direkte med legen før søknaden ­sendes til behandling i medisinsk fagkomité. Dette arbeidet har mange ­likheter med resepthåndtering i apotek, og god kommunikasjon med både utøver og medisinsk støttepersonell er en forutsetning for at disse prosessene kan fungere optimalt. 

Kosttilskudd 

Et stadig tilbakevendende tema vi får mye spørsmål om i ADNO, er bruk av kosttilskudd. Vi vet at det brukes i stor grad blant idrettsutøvere, både på bredde- og toppnivå. Mange dopingsaker er forårsaket av bruk av kosttilskudd, både nasjonalt og internasjonalt. I Norge er det anslått at 10 prosent av alle dopingsaker i perioden 2013–2018 med rimelig sikkerhet kan spores tilbake til et kosttilskudd (7). Kosttilskudd kan være deklarert med ulovlige stoffer, de kan være deklarert med andre/ukjente navn på stoffer som står på dopinglisten, eller de kan inneholde forurensninger som ikke er deklarert (8). Forurensninger kan være bevisst tilsatt ulovlige stoffer fra produsentens side for å få bedre effekt av kosttilskuddet, eller det kan være resultat av kontaminering fra produksjonslinjer fra andre ulovlige preparater. Kosttilskuddsbransjen er stor og uoversiktlig, og verken ADNO eller andre kan godkjenne med hundre prosent sikkerhet at kosttilskudd ikke inneholder ulovlige stoffer. Vi kan derimot veilede utøvere, støttepersonell og andre i å gjøre en risikovurdering av kosttilskuddene. Olympiatoppen har utarbeidet en risikovurdering som blant annet antyder at risikoen for at kosttilskudd kjøpt i norske apotek inneholder forbudte stoffer, er lav (9). Denne kan være en nyttig kilde å kjenne til dersom det kommer spørsmål om kosttilskudd i apoteket. 

 

Eksempler 

For å belyse regelverket kan det være nyttig med noen praktiske eksempler. 

Case 1: Vilde (23) spiller volleyball i eliteserien, og har fått resept på Seretide (salmeterol/­flutikason 25/50) 2X2. Et søk i ­legemiddelsøket viser at Seretide er merket med gul ­silhuett, ­hvilket betyr at legemidlet inneholder forbudte stoff, men med restriksjoner eller unntak. I dette tilfellet gjelder det at salmeterol kan brukes i en dosering på inntil 200 µg per 24 timer uten at det er forbudt. ­Doseringen Vilde har fått forskrevet gir en total døgndose på 100 µg salmeterol, og denne bruken er ikke forbudt i henhold til dopinglisten. Vilde trenger derfor ikke å søke om medisinsk fritak selv om hun er definert som nasjonal toppidrettsutøver. 

Case 2: Mats (19) spiller ishockey i 1. divisjon. Han fikk påvist ADHD tidlig i tenårene, og bruker Ritalin (metylfenidat). ­Legemiddelsøket viser at Ritalin er merket med rød ­silhuett, og ­inneholder stoff som står på doping­listen. Spillere i 1. divisjon i ishockey er ikke ­definert som nasjonale toppidrettsutøvere, og Mats kan derfor vente med å sende inn søknad om medisinsk fritak til Antidoping Norge ber om det. Men han må forsikre seg om at han kan skaffe til veie tilstrekkelig ­tilleggsdokumentasjon fra spesialist dersom han blir bedt om å søke retroaktivt. 

Case 3: Mathilde (15) driver aktivt med cheer­leading, men ikke i norgestoppen. Hun er liten av vekst, og har fått ­forskrevet veksthormon (somatropin) fra barnelege på sykehus. Hun er ikke definert som nasjonal toppidrettsutøver, men siden veksthormon står på dopinglisten i gruppe S2 må hun ha forhåndsgodkjent medisinsk fritak for å kunne bruke det når hun driver med idrett.* Hun og hennes pårørende må derfor fylle ut en ­søknad om medisinsk fritak i samarbeid med legen som har forskrevet legemidlet. Søknaden må også inneholde ­tilstrekkelig tilleggsdokumentasjon, for eksempel i form av blodprøveverdier og journalnotat. Både ­søknadsskjema og informasjon om ­tilleggsdokumentasjon ­finnes på ADNOs nettsider. Det er som regel ikke noe ­problem å få innvilget fritak for bruk av veksthormon i tenårene. 

Case 4: Martin (55) er hobbysyklist og sykler Birke­beiner­rittet hvert år. I det siste har han følt seg slapp og sliten, og får ­forskrevet ­Testogel av fastlegen på bakgrunn av lave­ testosteron­­verdier. Siden han bruker legemidler i gruppe S1 må han ha forhåndsgodkjent medisinsk fritak for å kunne delta i organisert idrett.* Fastlegen hjelper han med å fylle ut søknad om medisinsk fritak og legger ved ­blodprøvesvar med blant annet testosteronnivåer. WADA har ­utarbeidet egne retningslinjer for hva som skal legges til grunn for vurdering av slike søknader. De er klare på at slike ­søknader skal avslås ­dersom det ikke er påvist ­organisk svikt, og Martin må kunne fremlegge bevis fra ­spesialist (endokrinolog) på dette dersom søknaden skal kunne innvilges. 

 

Kurs i antidoping og idrettsfarmasi

Som farmasøyter er vi opplært til å ha fokus på riktig legemiddelbruk. Dette ­perspektivet er også viktig for farmasøyter som skal veilede idrettsutøvere og støttepersonell i legemiddelbruk, enten det er som ­medisinsk fagrådgiver i Antidoping Norge eller som farmasøyt i apotek. Mange apotek­kunder er medlem av norsk idrett via en klubb eller idrettslag innunder Norges idrettsforbund (NIF), og er derfor ­underlagt doping­reglementet. Med cirka 2 100 000 medlemskap i NIF er det sannsynligvis mange som ikke er klar over at de er det, og vil derfor ikke reflektere over sitt ­legemiddelbruk i lys av dopinglisten. Dersom farmasøyter har en grunnleggende kunnskap og forståelse for dette, vil de kunne veilede utøvere slik at man unngår dopingsaker på grunn av ubevisst doping. På bakgrunn av dette er det nå opprettet et masterkurs i idrettsfarmasi og antidoping ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. Dette kurset vil gi en innføring i legemiddelbruk for idrettsutøvere sett i lys av antidoping­regelverket. Det vil bli fokusert på hvilken rolle farmasøyter kan spille for å forhindre dopingsaker, som et resultat av både bevisst og ubevisst doping. Kurset undervises første gang våren 2021. 

Konklusjon

Det er ingen tvil om at farmasøyter kan bidra til riktig legemiddelbruk for idrettsutøvere. Begrepet idrettsfarmasi er nytt i Norge, og det kommer sannsynligvis aldri til å bli noen spesialisering slik som de har for eksempel i Japan. Jeg håper imidlertid at fokus på farmasøyters rolle i idrettssammenheng kan gjøre farmasøyter bevisste på at vår kunnskap er nyttig og kan utgjøre en forskjell også i denne konteksten. 
 

REFERANSER

  1. International Standard. Prohibited List 2020 [Internet]. World Anti-Doping Agency; 2020 (Søk: 13. august 2020).
  2. World Anti-Doping Code; www.wada-ama.org/en/resources/the-code/2021-world-anti-doping-code: World Anti-Doping Agency; 2021 (Søk: 18. september 2020).
  3. 2021 International standard for therapeutic use exemption; www.wada-ama.org/en/resources/the-code/2021-international-standard-for-therapeutic-use-exemptions: World Anti-Doping Agency; 2020 (Søk: 18. september 2020).
  4. Toppidrettsutøverliste; www.antidoping.no/regler/toppidrettsut%C3%B8verliste2020 (Søk: 18. september 2020).
  5. Medisinske fritak (TUE); www.antidoping.no/medisinsk/medisinsk-fritak-tue: Antidoping Norge; 2020 (Søk: 18. september 2020).
  6. Medical information to support the decisions of TUECs; www.wada-ama.org/en/resources/search?f[0]=field_resource_collections%3A158: World Anti-doping Agency; 2020 (Søk: 18. september 2020).
  7. Lauritzen F, Dale CB, Bråthen I et al. Kosttilskudd – Dopingfelle eller en nødvendig del av treningen? Norsk tidsskrift for ernæring 2020; 3.
  8. Helle C, Sommer AK, Syversen PV et al. Dopingmidler i kosttilskudd. Tidsskr Nor Legeforen 2019; doi: 10.4045/tidsskr.18.0502.
  9. Kosttilskudd; www.olympiatoppen.no/fagomraader/idrettsernaering/kosttilskudd/kosttilskuddsprogram/media42281.media: Olympiatoppen; 2020 (Søk: 18. september 2020).

(Publisert i NFT nr. 8/2020 side 29-32.)