Upopulær reform ga 20 interessante apotekår
I år er det 20 år siden apotekreformen: en nødvendig og modig reform, men upopulær i mange kretser og kanskje ikke helt vellykket.
Etter mange runder med utredninger og diskusjoner rundt apotekvesenet over flere tiår trådte den nye apotekloven i kraft 1. mars 2001. Den nye loven endret hele det norske apoteklandskapet, men diskusjonene fortsatte, og 20 år senere er det fremdeles uenighet om situasjonen ble bedre eller verre.
— Man kan mene det man vil om det, men det ble tatt noen både modige valg og til
dels dumdristige valg og noen upopulære valg. Det skjedde veldig mye spennende på veldig kort tid, og det ga veldig mye energi. Det var kanskje en litt sånn halvsovende bransje, og så måtte en plutselig brette opp ermene: «Hvis ikke så går toget», sier professor ved seksjon for galenisk farmasi og samfunnsfarmasi på Universitetet i Oslo (UiO), Anne Gerd Granås (bildet).
I Apokjeden satt hun midt i begivenhetenes sentrum da loven kom, og var med på å designe prototypen, fra interiør til arbeidsflyt i resepturen for Apotek 1-apotekene da de åpnet det første apoteket på Manglerud i Oslo. Siden har hun jobbet innad i apoteksystemet, både privat og offentlig, og i forvaltningen. Hun har også involvert apotekene i mange forskningsprosjekt, og nå ser hun det hele litt fra utsiden som forsker og foreleser i samfunnsfarmasi på Blindern.
— Det var på en måte dramatisk, men på en måte positivt, for folk måtte tenke gjennom hva apotek skulle være i fremtiden. Det har i hvert fall vært 20 interessante år. Det har ikke vært kjedelig, slår hun fast med et bredt smil.
Det skjedde veldig mye spennende på veldig kort tid, og det ga veldig mye energi. Det var kanskje en litt sånn halvsovende bransje, og så måtte en plutselig brette opp ermene.
Måtte reformeres
Granås er fast i troen på at apotekvesenet ikke kunne fortsatt i den formen det var på slutten av det 20. århundret.
— Det måtte absolutt reformeres. Hele eierstrukturen og systemet med tildeling av konsesjoner måtte reformeres, sier hun, men det betyr ikke at alle grepene som ble gjort var like gode.
— Stemningen var litt sånn at man skulle ta rotta på apotekerne som tjente så mye penger. Dagens system er jo ikke vesentlig forskjellig. Det er mye det samme; apotekeierne tjener mye penger. Det som er ulikt, er hvor avansen tas ut og hvem sine lommer den havner i.
Et av hovedmålene med ny lov var å gi befolkningen bedre tilgang på legemidler. Med nesten tre ganger så mange apotek nå som i 2000 og betydelig lengre åpningstider, er det lite tvil om at det er oppnådd.
— Hadde man ikke hatt ny apoteklov, så tror jeg ikke vi hadde hatt så mange apotek, og da ville det vært dårligere tilgang for folk flest. Så hvis vi ser på målet om økt tilgjengelighet, så har befolkingen fått det man ønsket med ny apoteklov.
Med reformen kom også en rask utbygging fra bakreseptur til direktereseptur og åpne lokaler med større selvvalg hvor folk selv ser hva som finnes av reseptfrie legemidler og handelsvarer.
— Det følger trenden i andre butikker om å være mer åpen og kundevennlig. Så det hadde nok tvunget seg frem uansett, men det skjøt veldig fart med ny eierstruktur og ens utforming av interiør.
Kjedenes inntog økte også profesjonaliteten og kvaliteten på mye av det som skjer i apotek.
— Når det gjelder kvalitetssystemer, for alt egentlig, tenker jeg det jevnt over har blitt bedre. Det gjelder alt fra standardisering av rutiner med temperaturkontroll av kjøleskap og til styring av vareflyt og varelagre, og ikke minst at man har interne revisjoner. Jeg tror heller ikke at enkeltapotek kunne fått til så gode data- og nettløsninger.
Det har også skjedd mye med farmasøytiske tjenester i apotekene, og spesielt Apotekforeningen har gått i spissen for å lage felles bransjestandarder. Apotekkjedene legger mye ressurser i å sertifisere tjenestefarmasøyter både innen medisinstart og vaksinering.
— Egentlig bedre kvalitetssikret enn det du får hos fastlegen, påpeker hun.
Les også: Norske apotek 1992 til 2002: Fra personlige privilegier til markedsliberalisme på 10 år
Ga farmasøytene flere muligheter
I et litt større perspektiv tror Granås reformen var med på å utvikle apotek- og farmasøytrollen og legge grunnlag for en videre bruk av farmasøytkompetanse både i og utenfor apotek.
— Vi hadde mange interessante diskusjoner om hva den nye rollen skulle være for noe. Farmasøytene ble i all hovedsak kalt frem fra bakresepturen til skranken hvis det var problemer eller noe spesielt skulle sies. Klinisk farmasi og rådgivning var lite vektlagt i apotekpraksis. Det er i dag en mer synlig del av helsetilbudet enn det kanskje var
før, sier hun. I farmasiutdanningen legges det stadig mer vekt på å kunne kommunisere legemiddelinformasjon og gi råd om riktig legemiddelbruk, og det er mye mer klinisk fokus.
Ble ikke betydelig billigere
Billigere legemidler, både for staten og enkeltpersoner, var også et mål med reformen. Om det ble oppfylt, har det vært uenighet om siden 2. mars 2001. Det bildet blir også litt uklart siden flere deler av legemiddelfeltet ble reformert på samme tid.
— Man hadde kanskje trodd prisene skulle bli lavere og at det skulle bli mer konkurranse, men det ble ikke veldig utstrakt konkurranse på pris. Prisen på reseptpliktige legemidler er ifølge Apotekforeningen lav i forhold til mange andre land, men dette skyldes i hovedsak generisk bytte og ikke ny apoteklov. På reseptfrie legemidler har man lite konkurranse mellom fysiske apotek, mens nettapotek er stadig mer på hugget. Reseptfri paracetamol er mye dyrere for forbrukerne i Norge enn i for eksempel Sverige og Danmark, sier Granås og understreker at dette er et komplisert regnestykke som inkluderer både ulik legemiddelavanse og ulik moms. Sett i forhold til medikaliseringsdebatten er det heller ikke et mål at visse typer reseptfrie legemidler skal være billigst mulig med påfølgende overforbruk og feilbruk.
Apotek har alltid vært en blanding av handel og helse, men den er ekstremt fokusert på handelssiden nå. Fagligheten er definitivt under stort press.
Fag ut av vinduet?
Hovedargumentet mot den nye loven fra apotekene og farmasøytene var frykten for at fagligheten ville bli svekket på bekostning av det kommersielle.
— Apotek har alltid vært en blanding av handel og helse, men den er ekstremt fokusert på handelssiden nå. Fagligheten er definitivt under stort press.
I tillegg er det mange små apotek med små fagmiljø. Det kompenseres noe av moderne muligheter til å kommunisere digitalt, men mange føler de står alene i det daglige og mangler kolleger å diskutere faglige problemstillinger med.
— Mitt inntrykk er at dette har blitt verre med årene.
Overvekten mot handel gjør også at apotekene sliter med å kommunisere helsedelen utad.
— Det er mer og mer et inntrykk hos folk flest at apotek er der for å tjene penger, og det er det jo, men samtidig så har de flere funksjoner. Nå i koronapandemien så er apotek et åpent lavterskeltilbud, hvor folk med store og små helseplager kan få hjelp. Det fyller absolutt et behov i befolkningen, men det er ikke så tydelig når det ikke er krise. Apotekeierne har her et stort ansvar for å ikke drive en markedsføring og reklame som undergraver folks tillit.
Kommunikasjonsproblemet gjelder også med myndig-
hetene. Noen ganger synes hun det kan virke som myndighetene behandler apotekene som butikk eller del av helsevesenet etter som det passer dem. Apotekansatte blir ikke anerkjent som kritisk helsepersonell. De må allikevel holde åpent, fordi det er nødvendige varer for de som er syke, men det er ikke snakk om å prioritere apotekansatte i for eksempel vaksinekøen.
Gnisningene mellom handel og helse vil antakelig fortsette. Det innføres tjenester som kan utnytte den farmasøytiske kompetansen bedre, men hvis mange pasienter har spørsmål og ønsker rådgiving, mener hun det må det gis tid og rom til det i apotekene.
— Jeg stiller meg kritisk til om dette er mulig å få til med dagens stadig mindre apotek med få ansatte. Hvis primærapotekene hele tiden skal se på fagligheten som en kostnad og profitten som det saliggjørende, er det vanskelig å få til et taktskifte i farmasirollen. Både apotekeierne og myndighetene kunne utnyttet vår kompetanse som helsepersonell bedre. I dagens apotek går for mye tid til korrekturlesning som burde vært løst maskinelt. Den faglige kontrollen av resepter er et viktig sikkerhetsnett, men å sette på etiketter og finne frem legemidlet vil i nær fremtid gjøres maskinelt.
Les også: Var etikk og forsvarlig yrkesutøvelse et tema?
Spesialisering
Samtidig skjer det hele tiden en spesialisering innen farmasien og det offentlige tar over mer og mer av fagdelen.
— En kan på en måte si at den tyngste faglige farmasikompetansen i møte med pasienter er i sekundærhelsetjenesten, altså ligger under staten i form av sykehusene og sykehusapotekforetakene, sier hun og viser til at i for eksempel England og USA er farmasien mer spesialisert med blant annet primary care pharmacist på engelske legekontor og i kommunehelsetjenesten. Farmasøyter drifter også en rekke rådgivertjenester både i det offentlige og private, på sykehus og apotek i USA.
Vertikal integrasjon gjør økonomien utydelig
Granås har noen klare ideer om hva som ikke ble gjort så bra i 2001.
— Jeg tror kanskje vi hadde vært bedre tjent med å, punkt en, ikke la grossisten eie detaljisten.
Vertikal integrasjon ble innført for å styrke apotekenes forhandlingsposisjon overfor legemiddelprodusentene, men hun mener det både har vært med på å dytte apotekene mot sterkere vekt på det kommersielle, og at det ødela for prissenkende konkurranse på reseptfrie varer.
— Man tenkte vel at den vertikale integrasjonen var en rasjonell måte å gjøre det, men det blir ikke noe konkurranse, og det blir veldig utydelig hvor avansen hentes ut.
Prisen grossisten betaler, er avhengig av hva de klarer å forhandle seg frem til med legemiddelleverandør, så selger grossisten videre til apoteket for statsstyrt maksimal innkjøpspris, og apoteket selger det videre til en statsstyrt utsalgspris. Fortjenesten som ligger igjen i apoteket er dermed lav.
— Mange apotekere føler seg veldig skviset på budsjett. Det settes så høyt at apotekene bare så vidt går i pluss, men så henter man inn store gevinster i andre deler av næringskjeden og på handelsvarer.
Les også: Alt kan se annerledes ut ...
Bør styrke den farmasøytiske rådgivingen
På et punkt hvor Granås var direkte deltakende, oppbyggingen av direktereseptur og selvvalg i apotekene, ser hun at det kanskje er på tide å rigge apoteket annerledes.
— Hvis vi skulle designet apotek på nytt igjen, så tenker jeg at den layouten som apotekene har nå, gjør at selvvalgene står uten fast bemanning eller er lite betjent. Dette er ikke er det optimale for kundene. For å kunne velge rette behandling og utøve god egenomsorg, er de avhengig av rettledning og faglig hjelp. Slik Granås ser det, er det også for dårlig tilrettelagt for diskresjon i selvvalget, noe som er viktig for at kundene skal kunne snakke åpent om sine helseplager. Her oppfordrer hun bransjen til å tenke nytt.
— Hvis du får veldig lite personlig rådgiving, kan legemidlene like greit kjøpes på nett eller i dagligvaren. Den personlige rådgivningen vil også kunne gis via gode nettløsninger, enten på chat eller videokonferanse. Her må vi følge med på utviklingen i helsetjenesten for øvrig.
Hva som er følger av apotekreformen og hva som uansett ville skjedd som følge av større trender i samfunnet, begynner å bli utydelig etter 20 år, og diskusjonene om apotekenes plass mellom dagligvarehandel og sykehus vil nok fortsette gjennom flere reformer. Til syvende og sist tenker Granås det viktige spørsmålet er om befolkningen nå får det de trenger.
— Har befolkingen fått det de trenger?
— Kanskje ikke helt.
(Publisert i NFT nr. 2/2021 side 12-14)