Da Enrico Callegari jobbet i hjemmetjenesten en periode etter medisinstudiet, var en av oppgavene hans å fylle dosettene.

— Jeg jobbet stort sett med eldre, og jeg husker at jeg doserte så vanvittig mye piller. Det var masse forskjellige legemidler. Det var noen vi måtte ha to dosetter per pasient til, fordi det var så mye piller at vi ikke hadde plass, sier han.

Tidligere var planen hans å bli øre-, nese- og halslege, men opplevelsen vekket en interesse for eldre og legemidler.

— Jeg tenkte: Du verden. Trenger vi alle disse medisinene? Har du ti sykdommer, skal du behandle alle ti til enhver tid? Og hvis alle ti krever to til tre tabletter hver, skal en person svelge 30 tabletter hver eneste dag? spør han.

LES OGSÅ: Klinisk farmasøyt i hjertet av legesenteret

Polyfarmasi er klinisk detektivarbeid

Nå, rundt ti år senere, er Callegari overlege på alderspsykiatrisk seksjon ved Sykehuset Østfold.

— Pasienter som er eldre med polyfarmasi; det er komplekse saker, og det trives jeg veldig godt med, sier han som liker det kliniske detektivarbeidet det er å komme frem til hvilke legemidler en eldre pasient trenger og ikke trenger.

Etter hvert har han gått enda dypere inn i materien, og i 2022 leverte han doktorgradsavhandlingen Psychotropic drug use in older adults living in nursing homes – associations with clinical symptoms and the effect of a structured drug review hvor han og medarbeidere har undersøkt hvordan psykofarmaka er forskrevet i norske sykehjem fra innleggelse og over tid.

 
Trenger vi alle disse medisinene? Har du ti sykdommer, skal du behandle alle ti til enhver tid? Og hvis alle ti krever to til tre tabletter hver, skal en person svelge 30 tabletter hver eneste dag?

Enrico Callegari

Callegari samarbeidet med Forskningssenter for aldersrelatert funksjonssvikt og sykdom ved Sykehuset Innlandet som allerede hadde samlet inn mye data om legemiddelbruk på sykehjem rundt i hele Norge.

— Så begynte vi å se litt nærmere på bruk av spesielle typer legemidler og det vi kaller psykofarmaka. Det er det jeg bruker i min praksis som psykiater, så jeg var veldig opptatt av riktig bruk av psykofarmaka hos eldre og spesielt forsøke å redusere unødvendig bruk av disse, forklarer han.

LES OGSÅ: Sykehjemsoverlegen: Avmedisinering er umulig uten de pårørende på laget

Høy legemiddelbruk, lav effekt

Flere studier har vist at det brukes mye legemidler i sykehjem, men det er ikke så mange som har forsket på enkeltpasienter på sykehjem sin legemiddelbruk over tid. Det er mer krevende fordi når folk kommer inn på sykehjem, registreres legemiddelbruken på sykehjemsnivå og ikke individnivå. De fleste studier er også bare øyeblikksbilder av bruken på et gitt tidspunkt.

— Det som var interessant med dette prosjektet, var at vi kunne se forløpet over tid på de samme pasientene og prøve å sette sammen: Er det sykdommen som gjør at de får mer medisiner? Er det andre ting? Er det miljøet? Er det tilgjengelighet på lege? Er det tilgjengelighet på helsepersonell? Hva er det som forklarer mer eller mindre forbruk av disse legemidlene?

— Det var en morsom studie.

— Hva fant dere?

— Det er jo skremmende høye antall psykofarmaka som brukes, konstaterer han.

Callegari forklarer at de aller fleste sykehjemsbeboere, mer enn åtte av ti, har demens.

— Og da må vi tenke på at de mennesker som har demens, har ofte veldig lite effekt av legemidler som skal prøve å behandle depresjon, hallusinasjoner, uro, vandring og søvnvansker. De blir også veldig sensitive for medisiner og reagerer sterkere med bivirkninger. De reagerer med voldsomme reaksjoner på disse medisinene uten at symptomene du prøver å behandle blir noe særlig bedre, sier han.

LES OGSÅ: Avmedisinering – hva bør du vite?

Legemiddelbruk øker betydelig etter innleggelse

I tillegg til mengden psykofarmaka er et av hovedtrekkene i studien at legemiddelbruken øker betraktelig i løpet av det første halvåret etter at folk blir innlagt.

— Og så blir forbruket høyt frem til de dør.

Overgangen til sykehjem er stor, og selv om Callegari og kollegene ikke fant noen klare grunner til at det settes inn så mye legemidler kort tid etter innleggelse, tror han den overgangen skaper mye uro og stress og kan gi mange reaksjoner som tungsinn, aggresjon og utagering, og at løsningen ofte blir medisinering.

— Det er der beroligende og antipsykotiske legemidler kommer inn i bildet, fordi de gir ofte en dempende effekt. Demper noe av det, men på bekostning ofte av det lille som er igjen av mental funksjon fordi man begynner å tenke tregere, man blir jo kognitivt enda mer svekket, man ser dårligere, man får mage- og tarmproblemer, man blir ofte veldig stiv i leddene, man faller og så videre, og så videre, påpeker han.

— Det er veldig lite dokumentert effekt på disse medikamentene dessverre, men vi bruker dem fordi vi har ikke noe bedre.

LES OGSÅ: Helsedirektoratet ønsker mer legemiddelsamstemming og -gjennomgang

Piller koster mindre, men erstatter ikke nærhet

Med tanke på at legemidlene har liten effekt og at den tilstanden ikke nødvendigvis vedvarer når de finner seg til rette, bør medisineringen utsettes.

— Vårt budskap er kanskje å sette inn litt ekstra ressurser, vente, ha litt is i magen og bli kjent med vedkommende før man pusher på med medisiner, for disse medisinene blir ofte stående, konstaterer han.

— Men det handler ofte om ressurser, og det er slik at når vi skal sette inn menneskelige ressurser, så koster det mer enn en pille. Men det er jo ingen pille som erstatter en tapt ektefelle, som erstatter en klem og ingen pille som erstatter nærvær med en person.

Psykofarmaka er et viktig verktøy

Legemiddelbruk på sykehjem har vært tatt opp i massemedia flere ganger de siste årene, og selv om han ivrer for å kutte ned medisinbruken i sykehjem, er Callegari ikke så glad i de ensidige vinklingene, og han er absolutt ikke imot legemiddelbruk.

— Mange misforstår meg. De tror jeg er imot medisiner, men jeg er for riktig bruk av medisiner ved riktig indikasjon, slår han fast.

— Som for alle legemidler er de legemidlene som finnes, ikke mirakuløse legemidler. Vi har gode medisiner som viser en effekt så lenge diagnosen er riktig og så lenge det ikke er mange andre faktorer som spiller inn. Jeg forskriver psykofarmaka til mine pasienter når jeg finner indikasjon, og det er et av mine viktigste verktøy.

 
Jeg tenker farmasøyter er en kjemperessurs, for jeg tror legene drukner i masse annen type arbeid.

Enrico Callegari

Noen ganger er det også vanskelig å se noe alternativ med pasienter som kanskje slår, spytter, klorer og skader medpasienter og personalet samtidig som de selv har mye smerter og psykisk ubehag.

Han viser til NRK-reportasjene om bruken av risperidon på sykehjem. Risperidon har en dempende effekt, men også store bivirkninger.

— Det er sånn at retningslinjene sier at vi kan bruke disse medisinene, men vi må veie fordeler og ulemper. Noen ganger ser vi folk som lider så ekstremt mye at det er uverdig å la dem lide så mye. Vi må jo lindre. Hvis vi ikke kan behandle, så må vi lindre, og da må vi velge mellom pest og kolera.

— Hva tror du kan gjøres for å få ned legemiddelbruken?

— Vi er veldig opptatt av å gi god kunnskap, og det er jo ofte stor variasjon i erfaring hos både sykehjemsleger og helsepersonell som jobber i sykehjem. Så det å bringe spesialistkompetanse inn i de rammene er svært viktig, sier han.

Menneskelig kompetanse

Callegari mener kompetansen om legemidler i sykehjem har vært stigende de siste årene både i sykehjemmene og i forskningen, og flere blir henvist til spesialister for legemiddelgjennomgang. Han tror det kan være håp om bedring. En måte å gjøre det på er gjennom kurs, og han har flere ganger sett at effekten er større når hele gruppen i sykehjemmet er samlet og kurset i stedet for at noen få drar og forventes å egenhendig skulle endre kulturen og rutinene på sykehjemmet.

Ved siden av mer kompetanse er det viktig med nok og stabilt personale.

— Det er jo et av de tiltakene som ofte virker best på mye uro, agitert atferd og så videre, at det er en person tilgjengelig til stede sammen med pasienten til enhver tid. Det er svært krevende, og det er svært kostbart, men vi har jo mye personell som ikke er sykepleiere. Vi har helsefagarbeidere, vi har ergoterapeuter, og vi har mange andre som kan være en kjemperessurs i sykehjem. Jeg tenker at omsorgen kan gis av en person som ikke nødvendigvis har veldig mye medisinsk kompetanse, for nå snakker vi om menneskelig kompetanse.

Mye forskning på demens uten resultat

Forskningen på legemidler mot Alzheimers sykdom og andre sykdommer som fører til demens, har giret opp betraktelig de siste årene, men det har vist seg vanskelig å forstå mekanismene bak og lage legemidler som hjelper. De få som har vist noen slags effekt kan ha sterke bivirkninger. Psykiateren har ikke troen på at det kommer så mye bedre legemidler for demenssykdom med det aller første.

— Men vi har over hundre stoffer som er i forskjellige faser av utprøvingen, både når det gjelder symptomer og legemidler som skal prøve å gjøre noe med de bakenforliggende mekanismer, opplyser han.

Behov for flere farmasøyter

Verken i løpet av forskningen eller hans daglige arbeid har han vært borti en farmasøyt på sykehjem. Han vet flere og flere kommuner har kommunefarmasøyter og mener strukturerte besøk med legemiddelgjennomganger utført i samarbeid mellom sykehjemslege og farmasøyt ville vært nyttig for å redusere legemiddelbruken.

— Jeg tenker det er en kjemperessurs, for jeg tror legene drukner i masse annen type arbeid, sier han.

Overlege på alderspsykiatrisk seksjon ved Sykehuset Østfold, Enrico Callegari, smiler.

Selv benytter han seg ofte av de kliniske farmasøytene på sykehuset.

— De er kunnskapsrike. Jeg kan en del om farmakologi, men det er klart de har spisskompetanse på det. Det er viktig å trekke inn andre faggrupper og jobbe på tvers, for det blir jo helt umulig å holde styr på all kunnskapen vi har i helsevesenet.

Tettere samarbeid med farmasøyt på et tidligere tidspunkt ville også kunne hindre det han innimellom opplever med bekymrede pasienter som ringer ham etter at de har vært på apoteket. Der har farmasøyten fortalt dem om alle bivirkningene og interaksjonene legemidlet deres kan ha.

— Jeg tenker lokalt sett at det hadde vært fint at man kunne hatt et system med kommunikasjon og diskusjon og at det er satt litt mer i system; hvor også en farmasøyt kom inn i bildet og hjalp legen å se på det mer rent farmakologiske og hjalp legen i beslutningsprosessen sammen med pasient og eventuelt pårørende. Det tror jeg vi kan bli bedre på.

I Tromsø har kommunen etter hvert ansatt flere farmasøyter og har hatt stort hell med det. 

Vil forske mer på legemidler i sykehjem

Ved siden av sitt daglige virke har Callegari en postdoktorstilling ved Oslo universitetssykehus hvor han leder den norske delen av det store europeiske og EU-finansierte prosjektet BE-SAFE.

— Det handler om å forsøke å redusere forbruk av sovemidler hos eldre på europeisk nivå, opplyser han.

Under arbeidet med doktorgraden så han på psykofarmaka, men han så også at det brukes mye av en rekke andre legemidler.

— Det er mitt inntrykk at det er ofte medisiner mot mage- og tarmproblemer, blodtrykksmedisiner, kolesterolsenkende medisiner og ikke minst smertestillende, og det er jo noe som vi ofte ser kan gi bivirkninger.

— Det er noe jeg synes er spennende; legemiddelbruk hos eldre generelt. Jeg har en ambisjon om å se litt nærmere på det når jeg har tid. I mitt neste liv kanskje, smiler han.

(Publisert i NFT nr. 2/2024 side 14-16)