Etter innføringen av helseplattformen ved St. Olavs hospital 12. november 2022 mottok Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) og Statsforvalteren i Trøndelag bekymringsmeldinger og varsler om at helseplattformen kunne være medvirkende årsak til redusert pasientsikkerhet. De anså varslene som alvorlig og gjennomførte tilsyn 6. og 7. februar i år.

I rapporten publisert 17. april konkluderer tilsynsmyndighetene med at innføringen av helseplattformen ved St. Olavs hospital har ført til økt risiko for svikt i pasientbehandlingen og trekker spesielt frem problemene med låst journal ved samtidig bruk – som de anser som kritisk, manglende kontroll på ventelister, henvisninger og meldinger til eksterne samt legemiddeladministrasjon.

«Tilsynsmyndighetene anser at utfordringene med gjentatte feil, og manglende oversikt på disse områdene, truer pasientsikkerheten både ved St. Olavs hospital og ved virksomhetene helseforetaket utveksler informasjon med. Omfanget av feil og mangler utfordrer dermed også helseforetakets evne til å yte forsvarlig helsehjelp innenfor disse områdene.» skriver Helsetilsynet i rapporten.

LES OGSÅ: Farmasøyter har viktige roller i Helseplattformen

Mange problemer med legemiddeladministrasjon

Under tilsynet i februar viste demonstrasjoner av legemiddeladministrasjon en rekke utfordringer:  

  • Innebygd sikkerhet i løsningen gjør at hasteoppgaver tar for lang tid.
  • Legemiddellister er uoversiktlige.
  • Ved akutte ordineringer må systemet overstyres manuelt for å kunne gi medikamenter - dokumentasjon og kontrasignering skjer da ikke tidsnært
  • blod kan bestilles, men ikke gis fordi funksjonaliteten av flere grunner kan være låst - i slike tilfeller har det vært gitt katastrofeblod hvis situasjonen tilsa behov for akutt transfusjon.
  • Helsepersonell er usikre på om informasjonen er utvetydig for mottaker, og må logge seg inn med en rolle beregnet på annet helsepersonell for å kontrollere, eller at lege og sykepleier kvalitetssikrer forordningen sammen.
  • Det er lett å registrere intervaller feil, for eksempel fire ganger i løpet av en arbeidsdag, eller fire ganger i døgnet.
  • Midlertidig stans i medikamenter/enkeltdoser kan registreres på flere måter, der noen fører til feil.
  • Medikamenter kan administreres på flere måter (for eksempel ved injeksjon eller piller) uten at det gis varsel om det, og medikamentene havner ikke etter hverandre i listen.
  • Erfarne sykepleiere forbygger feil ved å stille spørsmål ved om en pasient virkelig skal ha et oppført medikament.
  • Feilordinering av medikamenter avdekkes når de skal gis fordi medikamentet normalt sett ikke gis i denne delen av pasientforløpet.

Inspektørene fikk opplyst fra flere at utfordringene med elektronisk legemiddeladministrasjon fører til at helsepersonell i hastesituasjoner administrerer legemidler manuelt og registrerer i journalen i ettertid, og ikke i sanntid, slik systemet legger opp til.

Må forbedres før innføring flere steder

Helsetilsynet slår fast at elektronisk legemiddeladministrasjon er nytt i helseforetaket, og det vil ta tid å få rutinene på plass. 

«Fremgangsmåter som lett fører til feil eller misforståelser bør avdekkes for å redusere faren for svikt, men også fordi gevinstene ved å ta i bruk lukket legemiddelsløyfe ikke vil oppnås dersom brukerne av ulike årsaker ikke bruker systemet som forutsatt. Det må derfor lyttes til brukernes erfaringer, og funksjonaliteten bør forbedres før innføring i flere helseforetak.»

Alvorlige feil avdekket etter tilsynet

Helsetilsynet anser at flere av forholdene som er avdekket under tilsynet er alvorlige og ber St. Olavs rette dem med bidrag fra Helse Midt-Norge og i samarbeid med Helseplattformen.  

I tillegg ser de med økende bekymring på at det er avdekket flere alvorlige feil ved løsningen i perioden etter tilsynsbesøket.

«Vi vurderer at løsningen fortsatt innebærer pågående risiko og fare for nye feil som potensielt kan sette pasientsikkerheten i fare.» står det i konklusjonen.